醫(yī)保總額控制下的DRG付費運行情況分析

□ 湯有為 TANG You-wei 陳海聰 CHEN Hai-cong 謝麗云 XIE Li-yun

Payment by Diagnosis Related Groups (DRGs) is a major measure of national medical reform, which can control the growth of hospitalization expenses to some degree and make the hospitalization affordable to the general public. From the perspective of the hospital, although DRGs payment is an important opportunity for carrying out income structure adjustment and optimizing resource allocation, it is also accompanied by the cash flow risk brought by cost overrun and settlement loss. This paper analyzed the problems in DRGs payment, shared the management experience of reducing losses, and explored a reasonable and sustainable management path of DRGs payment for the hospital.

2019年1月開始，臺州市實行了按診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)付費改革，費用的限值以2017年1月至2018年5月，該地區(qū)5家三甲醫(yī)院各病種平均住院費用為基礎制定?；仡橠RGs付費改革政策實施半年來本院的費用情況，歸納總結有以下幾個特點：

1.虧損金額增大。政策實施以來，共有4300名患者享受了DRGs付費，其中有2020例次醫(yī)院虧損，占比47%。雖然，虧損病例不及總數(shù)的50%，但是，收治這些病例醫(yī)院共計虧損了972萬元，平均每個DRGs付費患者，醫(yī)院虧損4800余元。

2.涉及虧損科室多。在所有44個收治住院患者的科室中，虧損的科室有31個，占70%，其中，虧損超過510萬的科室13個，占比30%。

綜上所述，DRGs收費對醫(yī)院的運營和科室財務可持續(xù)發(fā)展帶來了非常大的壓力。同時，如何盡快扭虧為盈，并在此基礎上改善科室的運營管理效率，成為醫(yī)院管理的重點。

醫(yī)院DRGs收費中存在的問題

1.材料和藥品仍然是費用控制的重點。在虧損的2020例次住院病例中，材料費和藥品費之和超過住院費規(guī)定限值50%以上的有1250例次，占比61.9%；超過住院費規(guī)定限值70%的有896例次，占比44.4%；超過100%的有423例次，占比21%。

2.同一病種分組實際費用差距大。對所有的病種分組進行分析，我們發(fā)現(xiàn)，同一病種間，費用最高與最低的差異巨大。以病種“胃鏡的治療操作，伴與不伴合并癥與伴隨病”為例，實際發(fā)生的費用最高為4.5萬元，最低為0.21萬元，兩者相差23倍左右。

3.病種和費用的分析和整改難以落地。對病種和費用的分析需要在分組相同的條件下才能進行，而實際情況是患者病情的差異多于分組種類，導致難以確定一個標準化的收費模式和費用構成來規(guī)避費用超支情況的發(fā)生。

問題產(chǎn)生的原因與分析

1.長期以來形成的收費定式是材料和藥品費用過高的主要原因。從2014年開始，為響應國家提出的醫(yī)改政策，醫(yī)院開始注重在醫(yī)院內(nèi)部控制藥品和材料費用，控制的方式是不超過前一年度人均材料和藥品費用的5%。但是，長期以來的習慣和費用基礎最終導致材料和藥品費用處于高位水平[1]。

2. DRGs分組仍相對粗放導致部分病種費用嚴重低估。疾病分組本意是通過病種難易程度的劃分最終實現(xiàn)控制費用的目的。但是，現(xiàn)狀是很多價格和難度相差較大的病種劃分到了一起，如內(nèi)鏡下的ESD (內(nèi)鏡黏膜下剝離術)、ESE (內(nèi)鏡黏膜下腫瘤挖除術)、STER (內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術)、POEM (內(nèi)鏡下括約肌切開術)等治療方式統(tǒng)一歸類到了“胃鏡的治療操作，伴與不伴合并癥與伴隨病”這個病種分組中，出現(xiàn)了由于病種收費標準過低而導致的虧損。

3.準確的分組信息獲取滯后。疾病分組是進行DRGs分組付費的基礎，但是，某患者最終會以哪個病種作為定價標準需要在患者出院以后的一個月內(nèi)才能知曉。同時，入組不同，住院費用限值可能相差一倍以上，導致憑借醫(yī)院現(xiàn)有的信息資源，難以在制定治療方案的同時對費用預算進行定位。

減少DRGs付費虧損的改進措施

1.初步建立病種費用檔案。根據(jù)患者的性別、所屬地、主診斷疾病、并發(fā)癥情況、治療方式及治療科室等信息進行匯總，從試運行到正式運行共8.3萬例次符合標準的樣本中，找到每一種信息搭配的費用區(qū)間，發(fā)給每一個臨床科室，作為費用控制的參考[2]。雖然，這種方式不能從根本上解決每一例按DRGs付費病例的虧損問題，但是，可以在一定程度上將費用維持在可控范圍之內(nèi)。

2.建立入院患者預分組制度。所謂預分組是在無法確認最終分組名稱的前提下，根據(jù)入院前的必要檢查對患者的病情進行初步分組，再根據(jù)病情變化進行調(diào)整，以達到接近或者等同于最終分組的目的。在建立病種費用檔案后，預分組也就成為可能。雖然是人為通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)得出的理論上的分組名稱，與最終的分組仍然存在誤差，但是通過早期的人為干預，可在一定程度上減少費用超支的可能及額度。

3.績效和成本手段推動DRGs減虧。從成本核算角度，DRGs費用的結算虧損是對醫(yī)保費用的返還金額低于實際發(fā)生額，其實質(zhì)是一種壞賬損失。因此，對于虧損的科室，當月的虧損額計入當期的壞賬準備；對于盈利科室，當月的盈利額按照科室成本比例沖抵相應的成本。從績效的角度，在成本核算的基礎上，按照每個科室的盈利(虧損)金額以一定比例提取作為獎勵(懲罰)的基金，用績效的手段倒逼科室重視DRGs費用控制問題，并想辦法加以解決。

4.與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，細化分組結構。在與醫(yī)保部門的溝通中，院方提交了相關病例的治療過程和設備使用的相關信息，詳細解釋了采用該治療過程的必要性和特殊性，以此能細化分組結構，將普通治療手段與特殊治療方式的病種分離，以實現(xiàn)控制費用和維護醫(yī)院利益的統(tǒng)一。

醫(yī)?？傤~控制下的DRGs付費是大勢所趨，未來將會是國內(nèi)主流的住院費用結算模式，抓住這樣的改革機遇，在保證醫(yī)院利益的同時，適應和融入改革當中，有利于提高醫(yī)院的抗風險能力，優(yōu)化醫(yī)院管理。