DRG付費在公立醫院的管理實踐與應用思考*

□ 胡兆禮 HU Zhao-li 陳姬雅 CHEN Ji-ya 徐圓圓 XU Yuan-yuan

DRGs payment is an internationally recognized prepayment method for medical services, which has a positive effect on controlling the unreasonable growth of medical expenses and promoting the fine management in hospitals. In January 2019, the Diagnosis Related Groups (DRGs) reform pilot was launched in Taizhou City of Zhejiang Province with the total budget of inpatient expenses and achieved initial results. This paper introduced the main contents of DRGs payment reform in Taizhou City, and the management practice of implementing DRGs payment under the guidance of the theoretical framework structure-process-result. The pilot experience was summed up to provide reference for other pilot areas or hospitals.

2019年1月，浙江省臺州市開始實行《臺州市醫療機構基本醫療保險住院費用實施總額預算下按疾病診斷相關分組(DRG)付費實施辦法(試行)》，市區5家主要三級醫院參與付費試點。DRG分組樣本取自2017年1月至2018年5月5家試點醫院約24.8萬份住院醫保結算數據及病案數據。手術編碼采用ICD-9-CM，疾病診斷編碼采用ICD-10。

臺州市DRGs付費方式改革的主要內容

1.總體思路。在總額預算下主要住院醫療服務按疾病診斷相關分組(DRG)付費，長期住院病例按“床日付費結算”，復雜住院病例通過特病單議按項目付費。引入“點數法”，將病組、床日、項目等各種醫療服務的價值以點數體現。年底根據基金預算總額和醫療服務總點數確定每個點的實際價值，對各醫療機構按實際總點數價值進行費用撥付清算。同時，實行“結余留用，超支分擔”的激勵約束機制，醫保分享結余(或分擔超支)的15%，醫院分享結余(或分擔超支)的85%。

2.預算管理。住院醫保基金支出增長率，綜合考慮統籌基金收入、GDP發展水平、物價水平等因素，結合浙江省醫療費用增長控制指標，2019年度為7%。

3.病組管理。DRG病組分為穩定病組和非穩定病組。穩定病組內病例根據病例總費用和本DRG均次費用的倍率關系分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。2019年病組數為716個。

4.病組基準點數。為優化分組效能，住院病例在采用中間區段法的基礎上，裁減高于平均費用2倍或低于平均費用0.4倍的病例。病組基準點數=本病組的平均住院費用/全市的平均住院費用×100，其中平均住院費用的統計口徑為穩定組內經裁剪了2倍以上和0.4倍以下病例后的數據。

5.病例點數。穩定病組正常病例=對應病組基準點數×病組調整系數；穩定病組低倍率病例=對應病組基準點數×(該病例實際發生醫療費用/全市該病組平均住院費用)；穩定病組高倍率病例=對應病組基準點數×病組調整系數+(該病例總費用/全市該病組平均住院費用-上限裁剪倍率)×對應病組基準點數。非穩定病組、無法分入已有病組的病例預核準點數=病例總費用/全市平均住院費用×100。試點第一年醫院的病組調整系數均為1。

推行DRGs付費的管理實踐

為了更好地應對DRG付費改革，臺州恩澤醫療中心(集團)恩澤醫院以質量評價模式“結構-過程-結果”的理論框架為指導，運用精益醫療的共識、培養、授權、結果的實施路徑推進管理實踐。

1.組建架構，達成共識。DRG付費改革將醫療服務項目支付方式從后付制(按項目付費)向預付制轉變，是一種新型的付費方式。醫療機構只有正確認識和理解DRG付費的內涵，學懂、弄通DRG付費的原理、規則，做實醫療質量，才能適應醫保支付方式改革。為此，醫院成立了以副院長為組長的項目組，項目組包括：醫務、醫保、財務、病案及信息等部門人員。同時，各臨床科室設立專職DRG管理員。明確醫院各部門、各崗位人員在DRG付費鏈條上的角色和作用，形成全員參與、全過程管理、相互支持配合的工作機制[1]。

醫院積極組織對臨床醫生及職能處室相關人員的知識培訓，如DRG付費實施辦法操作細則、DRG付費基本原理、病案信息主要診斷和主要手術的選擇原則等專題，使其進一步認識DRG付費設計的初衷與管理策略。財務、醫保等部門對歷史數據進行模擬測量，就病案質量、費用結算差異(與按項目付費進行比較)、費用結算差異主要影響因素等進行分析與解讀，分析醫院、臨床科室的管理現狀，重點就改善過程的監控、規范藥品及耗材的使用、提高病案質量等達成共識。DRG付費需要在診療規范、病案合格、流程順暢、數據準確的基礎上運用DRG分組原理實現，是具有一定科學性、合理性、復雜性的付費方式[2]。

2.過程管理，持續改進

2.1 培養技能，部門協同。醫保、病案、財務等職能部門對接臨床科室，分析各科室存在的問題，有針對性地尋找解決辦法。為了讓臨床科室相關人員更加直觀明了地掌握DRG病組分組的知識及結算規則，醫院整理病組分組及相關主要診斷、主要手術、基準點值、高低倍率費用界值等一覽信息對照表。醫保部門反饋的當期數據，由財務部門進行二次整理，匹配更多的病例結算信息反饋給科室，科室進行病例復核，提出相關調整或補充建議。職能部門通過與臨床科室的溝通，收集相關意見與建議，特別是DRG分組合理性、信息化建設等方面的內容。病案首頁數據的完整性、正確性、及時性直接關系DRG分組及結算費用。因此，實現臨床書寫規范、病案編碼人員正確理解診療信息并有效編碼，其重要性就顯得十分關鍵。漏填手術或操作、主診斷選擇錯誤或與手術不匹配、遺漏并發癥等，病案數據鏈上任何一個環節出現問題，都會導致醫院收入的損失。病案部門在整理病案過程中，除了實時指正臨床錯誤信息外，還要定期進行病案質控分析，通過歸納問題，系統性地設計病案質量管理過程。通過DRG付費結算倒逼臨床科室進一步規范病案首頁質量，真實、充分表達醫療質量信息。

2.2 充分授權，全員參與。DRG付費管理，是涉及醫院全流程管理的一項系統工程。為了強化過程管理，需要將管理環節前移，由結果管理向過程管理、由被動管理向主動管理轉變。通過院內DRG智慧運營系統建設，實現實時過程監控與數據分析，培養醫護人員DRG思維，構建DRG多維度、多視角、多層次管理新模式。

2.2.1 住院監測。在HIS工作站嵌入DRG分組預測系統。根據主要診斷、次要診斷、主要手術、合并癥及費用項目等信息進行實時的模擬分組預測。幫助醫生獲取分組的相關信息，如DRG地區均費、基準點數、平均住院日、費用占比等。在患者術前、術后等不同階段，設置臨床路徑各階段標準費用，呈現數據實時對比，并以“紅黃綠”卡形式進行預警提示，如病例藥品占比小于目標值的90%時，顯示綠卡，如達到目標值90%～100%時，以黃卡進行提醒，如超過目標值時，以紅卡進行提醒。當住院診療信息不全，沒有預測分組時，醫生可根據臨床經驗來選擇分組，即可呈現選擇組的相關信息。

2.2.2 病案質控。構建主診斷的智能判斷，根據系統內置規則進行校對，識別空缺和錯誤字段，提示編碼異常，并結合評分，定位臨床病案書寫及編碼中存在的問題。根據病案首頁質檢結果，從醫生、科室維度分析病案編碼錯誤、編碼漏填等問題。對重點科室、重點人群進行分類管理、督促改進。通過分組預測、入組情況分析以及病案修正前后的入組對比，幫助編碼員排查入組風險病例，提升病例入組正確率。根據預測結果，從分組異常指標入手，復核高、低倍率病例，減少因病歷首頁信息錯填或少填的情況發生。如某份病案首頁主診斷發熱，次要診斷細菌性肺炎、慢性乙型病毒性肝炎、急性冠脈綜合征，系統預測入組“發熱原因不明，伴合并癥與伴隨病”，提示為高倍率病例。通過復核，規范首頁填報，糾正主診斷為細菌性肺炎，則入組“呼吸系統其他感染/炎癥，伴合并癥與伴隨病”，調整為正常病例。

2.2.3 結算管理。一鍵式導入醫保每月的DRG結算清單，系統自動完成賬單校對，找出每個科室的異常病例。在對賬單界面可直接查閱費用明細與電子病歷內容，對比醫保分組結果與院內DRG智慧運營系統預分組的差異性，從而快速有效地確定醫院需要申訴的病例，有效提高醫保及病案人員的工作效率。

2.2.4 評價與分析。從醫院、科室、醫生三個層次構建過程、結果的可視化分析分層平臺。醫生層面，實現住院病例分組預測、費用實時提醒、病例結算費用分析。病例分析從醫生、醫療組、科室間進行對比。同時，費用項目分析逐級下探到明細藥品及耗材等。科室層面，實現科室內病組分析、結算費用分析、費用差異因素分析、DRG工作評價等。醫院層面，實現全院的病組分析、預警病例分布、費用差異因素分析等，以及平均住院日、出院帶藥、高低倍率病例占比等統計分析，重點監測費用高于地區均費的病組與病例。根據“三級篩查、逐級定位”的原則，定位到對應的科室、醫療組和醫生，挖掘臨床行為過程中的費用結構，為醫院管理決策提供支持，為下一步有效規范控費提供數據基礎。

3.結果評估，閉環管理。開展DRG醫保支付運行分析會。每月多部門聯合進行數據會診，分析DRG預結算結果，重點關注藥品及耗材使用合理性問題，特別是國家重點監控藥品。同時，細化分析高、低倍率病例，以及結算費用偏離地區均費較大的病組與科室。結合DRG付費標準，優化臨床路徑管理，實施臨床路徑病種流程修訂。落實績效評估，強化醫療核心制度的落實，將科室DRG付費病例的質量管理、醫保結算結果與科室績效分配聯動，激勵科室主動介入DRG付費管理。2019年1月—9月，醫院DRG付費病種594個，付費結算22102人次，占服務出院人次的63%。次均費用同比下降1.91%，控費效果得到一定顯現，改變了以往逐年上漲的趨勢。2019年前3個季度的DRG付費預結算金額分別為原項目付費收入的95.56%、97.70%和101.19%，醫院運營狀況逐步得到改善，符合醫保付費方式改革的要求和方向，實現醫保基金安全，醫院可持續發展，患者得實惠的目標。

改善建議

1.建立大數據應用，推進同質化管理。醫保部門推進DRG付費改革初衷是控制醫藥費用不合理增長、提高資源配置效率。因此，醫保部門應建立醫保大數據的應用，進行區域內DRG病組的費用分析，為各醫院規范診療行為、控制費用提供管理標桿，逐步實現區域內DRG病組費用的同質化管理。醫療DRG主要用于質量與績效評估，而醫保DRG用于醫療保障支付，推進實現兩者信息共享，借助醫療DRG實現醫療質量的監管，持續完善醫保DRG分組與基準點數。

2.優化臨床路徑管理，把控醫療質量。不斷完善醫療服務質量評價體系，在控制醫療費用不合理增長的同時，必須關注醫療質量。規范的醫療行為才會產生相對合理的醫療費用。結合DRG付費方式改革，重新審視、修訂臨床路徑標準，制訂合并癥、并發癥等細化分支路徑標準。增加手術費用、耗材費用的設定，實現臨床路徑患者費用的全流程管理。在臨床路徑管理下，即使某些病種結算費用與前期按項目付費比較出現大幅度下降，醫院也應堅持可持續的發展規劃，以促進學科發展為主導，不應過多地受到支付方式改革的影響。

3.推進成本精細化管理，控制成本動因。目前DRG基準點數是基于過去按項目付費而得到的結果，即認為過去醫療服務定價是合理的，實際仍造成DRG付費無法真實反映病種消耗的實際成本，且DRG付費對新技術的價值體現存在滯后性，一定程度上會影響新技術的推廣。從長期來看，需要通過成本精細化管理，為DRG付費的支付標準尋找可靠的依據。在真實、充分表達醫療質量信息前提下，基于行為管理，探索各項成本在醫療服務項目間相對合理的分配與歸集，得出真實的醫療成本，找出盈虧平衡改善點和成本管控方向。掌握病組成本的作業動因，從作業動因入手減少非增值服務成本。成本管理的另一個預期收效是醫院業務收入結構的置換，在總成本保持不變的情況下，通過設法降低虛高的物化成本，提高醫務人員的勞務成本，使專業技術勞務價值得以提升、理順醫療服務價值導向[3]。

4.完善績效分配體系，引導提質增效。醫院不能直接將DRG付費結果運用于臨床績效分配，要圍繞次均費用、臨床路徑管理、藥品耗材占比等建立獎罰機制。通過獎罰機制，可以逐步改變醫護人員以前多做項目多得績效的慣性思維。績效分配設計，應注重質量為先，結合醫療DRG進行績效評估，避免臨床控費導向出現偏差。DRG付費管理，需要成本管理與醫療質量達到有效平衡。