從肝脾辨治小兒汗證1例

黃 帥 王 林

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津市 300193

汗證是以汗出為主訴的自汗、盜汗，是一種不正常出汗的病證。小兒為純陽之體，腠理疏松，活潑多動(dòng)，新陳代謝旺盛，一般較成人更易汗出，此為“清陽發(fā)越之象”，是為常態(tài)。小兒汗證是指在安靜狀態(tài)下，正常環(huán)境中，全身或局部出汗過多，甚則大汗淋漓的病癥，臨床表現(xiàn)多樣，可分為自汗、盜汗、紅汗、黃汗、絕汗等，其中以自汗、盜汗多見[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，出汗是人體的一種神經(jīng)反射活動(dòng)，當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)，汗腺分泌增加，而出現(xiàn)多汗癥狀[2]。汗出過多會(huì)影響小兒體內(nèi)電解質(zhì)代謝及生長發(fā)育，甚則危及生命[3]，目前西醫(yī)治療常以補(bǔ)充維生素及微量元素，改善植物神經(jīng)功能，臨床療效欠佳，且易反復(fù)[4]。我?guī)熗趿种魅卧谂R證中遇到1例植物神經(jīng)功能紊亂引起多汗20余日的患兒，從中醫(yī)肝脾辨治有效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 驗(yàn)案舉隅

患兒，女，11歲，于2019年6月15日主因“反復(fù)頭身多汗20余日”就診。癥見：無明顯誘因頭身汗出，且汗出不定時(shí)，呈突然發(fā)作，日10余次，偶有鼻衄，無發(fā)熱惡寒，納食差，乏力，大便不成形，小便可。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查微量元素、甲功三項(xiàng)均在正常范圍內(nèi)。患兒平素性格內(nèi)向，飲食無特殊偏嗜。刻診：形體適中，面色不華，神倦乏力，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：汗證；西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)功能紊亂。中醫(yī)證屬肝脾失調(diào)，肺衛(wèi)不固，治以健脾疏肝，益氣固表。處方：黃芪15g，太子參、白術(shù)、茯苓、六神曲、焦山楂、雞內(nèi)金、山藥、葛根、連翹、陳皮、柴胡、白芍各10g,木香、砂仁(后下)、炙甘草片各6g。用法：7劑，水煎服，每日1劑。囑忌食生冷刺激。2019年6月22日二診：汗出較前減少，日5～6次，納食增，大便成形。舌淡苔薄白，脈細(xì)。治以調(diào)和肝脾，益氣固表。效不更方，繼予上方。7劑，水煎服。2019年6月29日三診：近4日未訴汗出，納食增，大便成形。舌淡紅苔薄白，脈浮。家長訴患兒服藥后身體舒服，氣力增加，面色轉(zhuǎn)潤。繼予上方以鞏固療效。囑家長多關(guān)注孩子的心理健康成長，忌食生冷寒涼之品。隨訪：三診后，患者癥狀緩解，未訴余不適。

2 討論

中醫(yī)藥治療汗證已有數(shù)千年的歷史，早在《內(nèi)經(jīng)》中就對該病的生理病理有諸多論述，如“汗者，精氣也”“陽加于陰謂之汗”“五臟化液，心為之汗”“奪汗者無血”等，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷發(fā)揮，還創(chuàng)立了眾多名方，如張仲景治療營衛(wèi)不和證的桂枝湯、治療半表半里證的小柴胡湯；朱丹溪治療表衛(wèi)不固的玉屏風(fēng)散；李杲治療陰虛火旺的當(dāng)歸六黃湯等，對臨床治療汗證有重大的指導(dǎo)意義。中醫(yī)辨治小兒汗證多從肺、肝、脾著手，亦有從心、腎論治者，均獲效滿意。例如曹旭升[5]用白術(shù)止汗散治療證屬肺脾不足的小兒汗證總有效率達(dá)92.45%；劉曉萍[6]主任醫(yī)師遇一患兒以“多汗、汗出如都6個(gè)月余”就診，經(jīng)辨證屬于心陽不振、衛(wèi)陽受損、營陰內(nèi)虧，治以溫補(bǔ)心陽、調(diào)和營衛(wèi)，方用附子合黃芪桂枝五物湯及牡蠣散加減而治愈。

本例患兒病程較短，且已排除生理性汗出及合并他病，汗出伴有納差乏力,鼻衄,大便不成形,面色少華,性情內(nèi)向，舌淡苔白脈細(xì)弱，均符合脾虛肝郁、衛(wèi)氣不固的辨證診斷。《小兒藥證直訣·五臟證治》中提出：“脾主困，脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生。”小兒脾常不足，其脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，加之小兒飲食不知自節(jié)及思慮傷脾，均可損傷脾胃。脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化，胃主受納、腐熟水谷，兩者密切合作，維持飲食物的消化及精微的吸收傳輸，為精、氣、血提供充足的原料，維持全身功能。若脾失健運(yùn)，胃納不振，則納差、倦怠乏力、大便稀；失于統(tǒng)攝，則鼻衄。脾肺本為母子關(guān)系，肺衛(wèi)強(qiáng)弱受中焦脾胃運(yùn)化影響，脾胃虛弱，肺衛(wèi)失養(yǎng)，則“充皮膚、肥腠理、司開闔”功能失調(diào)，加之小兒臟腑嬌嫩、腠理疏松的生理特點(diǎn)，故汗出。肝主疏泄，保持全身氣機(jī)疏通、暢達(dá)，從而推進(jìn)脾胃運(yùn)化、調(diào)暢情志以及津液的輸布代謝。氣能行津，氣行則津布，若肝氣疏泄失常，則津液輸布有礙，汗出攝泄無度，亦致汗出；若肝氣郁結(jié)，可見心情抑郁不樂，悲憂善慮；脾氣以升為健，胃氣以降為和，肝氣調(diào)暢有助于脾胃之氣升降，促進(jìn)脾胃運(yùn)化機(jī)能，若肝木乘土引起脾氣不升，“清氣在下則生飧泄”，可見腹瀉等癥；肝氣犯胃導(dǎo)致胃失受納，可見納差等癥。如《臨證指南醫(yī)案·卷六》中言:“悒郁動(dòng)肝致病，久則延及脾胃中傷，不納，不知味。”從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)分析，人體的神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫三大系統(tǒng)調(diào)節(jié)著機(jī)體活動(dòng)，肝組織及其微循環(huán)血管上有密集的交感神經(jīng)末梢及神經(jīng)遞質(zhì)、激素受體分布，而脾的功能又與神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)有密切關(guān)系[7-8]。

王師認(rèn)為，本案患兒脾胃本弱，加之性格內(nèi)向，憂思傷脾，郁怒傷肝，則土雍木郁，進(jìn)一步加重肝木乘土。此外，患兒正值青春期,其生長、發(fā)育猶如肝木之升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，情緒及體內(nèi)激素水平等容易受外界和自身因素影響而波動(dòng)起伏[9]，在情志病治療上可發(fā)揮從肝論治的中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，故從肝脾辨治奏效。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·郁病論》中言：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方曰何？逍遙散是也。”本方中黃芪歸脾、肺經(jīng)，補(bǔ)氣固表止汗，標(biāo)本兼治；太子參、白術(shù)、茯苓、山藥取四君子湯之義，又以黨參易用太子參，共奏益氣健脾之效；六神曲、焦山楂、雞內(nèi)金開胃消食，連翹清熱散結(jié)，使積滯得化，積熱得清；陳皮以恢復(fù)清靈臟氣轉(zhuǎn)運(yùn)；柴胡清揚(yáng)升散，與葛根配伍，同氣相求，脾氣上升運(yùn)化乃健，泄瀉方止；與白芍配伍，使肝體得補(bǔ)，肝陽得用，情志條暢，與苓、術(shù)、草合用，取逍遙散之義，且白芍亦有斂陰止汗之效；木香醒脾開胃，與砂仁配伍又可減輕補(bǔ)益藥的礙胃滯膩之弊；炙甘草以調(diào)和諸藥。全方意在健脾疏肝、益氣固表，使肝脾得調(diào)，肺衛(wèi)得固，汗出自止。

中醫(yī)藥治病既重視人體與社會(huì)、自然環(huán)境的統(tǒng)一性，又重視個(gè)體化辨證治療。一方面隨著生活水平的提高，現(xiàn)代家長多重視給予孩子高熱量、高蛋白飲食物喂養(yǎng)，過量攝入容易造成脾胃負(fù)擔(dān)過重，損傷脾胃；另一方面，家長對孩子的過分溺愛或不良影響，以及小兒過重的學(xué)習(xí)壓力等，易使孩子心理極度脆弱，處于焦慮、抑郁狀態(tài)。因此在治療的過程中不僅要做到正確的辨證論治，還要注重患兒心理健康教育以及養(yǎng)成良好的飲食作息習(xí)慣。