讀后續寫在醫學生敘事能力培養中的應用*

師智啟 潘俊峰 黃春基

1 敘事能力培養的現狀

敘事能力是指能夠吸收、解釋并被疾病的故事所感動的能力，敘事醫學是敘事能力的醫學實踐[1]，是“一種跨學科的醫學教育與臨床實踐理念”[2]。敘事醫學強調人文精神和人文關懷，它不僅是簡單的講故事，而是敘事醫學理論指導下的醫學實踐，目前敘事醫學已成為國外人文醫學的熱點[3]。作為一種培養敘事能力的實踐活動，敘事醫學在醫學教育中能夠發揮重要作用，它能培養醫學生傾聽、理解患者病痛的能力，糾正“醫學科學技術主義的偏頗，喚醒醫學人文精神”[4]。

自敘事醫學的概念引入中國，有關敘事能力培養的教學實踐越來越多[5]。但是，目前國內相關教學實踐仍處于探索階段，基于本土的敘事醫學教育和臨床應用體系架構還比較少[6]，還未形成符合國內醫學教育實際的敘事能力培養體系。大部分教學實踐主要依靠短期的敘事醫學課程或教學項目，這些課程及項目雖然能讓學生在短時間內了解敘事醫學的相關理論和方法，但是由于時間和課程設置等方面的問題，教學效果還有待進一步提升。

敘事能力的培養和提高是一個長期的循序漸進的過程，不是幾個講座或短期培訓就能完成的。目前有關敘事能力培養的課程，多在醫學本科生實習階段或研究生階段開展，且學時少，周期短。由于缺乏敘事醫學的基礎理論和技能，學生的敘事能力很難在短時間內得到快速提升。所以，敘事能力的培養應從醫學本科生培養的早期階段，進入臨床之前就開始,除了開設敘事醫學專門課程外還可與語言及文學等相關課程結合，作為敘事能力培養的“打底課”[5]，著力提高學生敘事性閱讀和寫作能力，為敘事醫學的實踐奠定良好的敘事技能基礎[4]。在具備一定的敘事技能基礎之后，再通過見習期的場景模擬以及實習期的具體實踐和繼續學習，逐漸提高敘事能力，建立敘事醫學思維，進而體現醫學所應有的人文精神[6]。

目前由于缺少基礎的敘事性閱讀和寫作訓練，大部分醫學生敘事技能較為薄弱。敘事能力基礎不牢往往會為他們之后的醫學敘事實踐帶來各種各樣的問題和困難。所以，在敘事醫學能力培養的過程中，要重視相關的語言文學“打底課”的作用，在這些“打底課”上，運用一些有效的語言技能訓練方法，有計劃有步驟地培養和提高學生的敘事能力，為其今后的敘事實踐打下堅實基礎。讀后續寫作為培養閱讀和寫作能力的有效方法，近年來被廣泛應用于語言教學中，該方法把語言的輸入和輸出緊密結合，可以在訓練和提高醫學生敘事性閱讀和寫作能力的教學中發揮重要作用。

2 讀后續寫在敘事能力培養中的應用

2.1 讀后續寫的概念

讀后續寫，又稱“寫長法”，是一種將語言輸出與輸入緊密結合、旨在加速提高學生語言運用能力的方法[7]，之前主要被用于語言教學中。在進行讀后續寫前，教師選擇合適的文章，然后在適當的位置抹去后半段，讓學生根據文章的前半段來進行續寫，使文章變得完整[8]。

讀后續寫任務實施過程中要對相關文本進行閱讀，然后進行續寫。讀后續寫的讀和寫不是兩個獨立的模塊，而是統一于續寫任務的不可分的兩部分。讀與寫緊密聯系，讀是寫的基礎，寫是讀的延續。在續寫完成后還要進行討論，對續寫內容進行進一步的探討和交流，并進行反思和修改，這與反思性寫作后的討論環節相似。

2.2 讀后續寫在敘事能力培養中的作用

讀后續寫法，可以幫助學生打牢敘事性閱讀和寫作的基礎，培養和提升其基本敘事技能，并能為學生創造模擬醫療情境，培養其換位思考能力和共情能力。

2.2.1 讀后續寫能培養學生敘事性閱讀和寫作能力

首先，讀后續寫有助于提高學生敘事性閱讀能力。在以往敘事醫學教學中，閱讀訓練更偏向于對文學作品的賞析，更多地關注故事情節，在閱讀中缺少對作品體裁、敘事視角、人物關系及人物身份構建等方面的關注和分析[5]，這樣就很難達到敘事性閱讀的訓練效果。而在讀后續寫任務中，學生要想順利完成續寫，需要在前文視角、情境和情節發展的基礎之上進行寫作。在此過程中，學生需弄清前文敘事視角、人物關系及人物身心狀態等，并揣測人物心理和意圖，在前文設定的情境中進一步展開情節，推進故事發展。這個過程能幫助學生關注文本細節，消化文本內容，并從故事中不同人物的視角思考問題，從而提升學生“主體關注”“視角再現”和“關系接納”的能力，而這些能力正是敘事素養能力的體現[2]。

在一般的敘事性閱讀訓練中，學生只是作為讀者去閱讀相關文本，以旁觀者的角度去看待其中的人物、故事和問題，與文本缺少連接和互動。在這種情況下，學生對作品的感受水平有限。而在讀后續寫任務中，學生是帶著任務去閱讀，從故事的旁觀者變成了故事的講述者，從欣賞別人的敘述變成了自己進行敘述。續寫故事需要以前文為依托，所以他們在寫作中需要對前文的線索、問題和懸念進行回應，在這個過程學生參與了作品的構建，與作品產生了更深入的連接和互動。

讀后續寫還有助于提高學生敘事性寫作水平。“續寫”不是簡單的“照著寫”，而要把續作寫深、寫“神”。因為有前文的幫助，學生在進行寫作時就有了“支架”和參考，他們可以學習前文的敘事方式、寫作方法和語言表達技巧。在不斷的模仿和練習中，學生的敘事技巧會得到極大的豐富，敘事性寫作水平也會得到磨練和提升，進而不斷縮小自身現有水平和續寫材料作者水平之間的差距。在續寫完成后，教師還可以要求學生對續寫文本進行重述，即進行完整的敘事性寫作，從而進一步強化其寫作技能。這整個過程有梯度、有層次，逐步引導學生從補充部分、參與敘述到完整寫作、獨立敘述，循序漸進地提高其敘事性寫作能力。

此外，在經過一段時間的續寫訓練之后，學生在進行其他敘事性文本閱讀的時候，也會更自覺地、更有意識地關注作者的敘事視角、敘事方法及語言詞匯等，通過大量的閱讀積累，學生的敘事性寫作技能會不斷提升。

2.2.2 讀后續寫有助于學生換位思考，提高共情能力

虛構敘事能使讀者代入敘事者或虛構人物的視角和感情，產生認知思維上的參與和沉浸效果，進而培養和增進共情[9]。在讀后續寫任務中，學生親身參與敘事，其代入感更強，沉浸效果更好。在不同的醫療體裁作品中，會有不同的視角，有的以病人的視角敘述親歷疾病的感受，有的以病人家屬的視角敘述照料親人的經歷，有的以醫生的視角記錄救治病人的過程。在進行續寫時，根據續寫需要，學生要站在病人、家屬、醫生的角度，體會他們的狀態和感受，并為他們發聲。在此過程中，續寫前文就為學生創造了體會病人及家屬感受、理解他們想法的情境，也為學生提供了建立職業身份認同的機會。在醫學教育的最初階段，學生沒有機會到真實的醫療場景中學習和實踐，讀后續寫任務創造的模擬情境，讓學生能設身處地、換位思考，為培養學生的共情能力提供了良好的契機。

3 讀后續寫的實施

在進行讀后續寫任務前，教師要先根據教學需要編寫讀后續寫題目，如課程教學時數較長，可以建立一個小型的醫療體裁讀后續寫題庫。編寫讀后續寫題目首先要選取合適的續寫材料，所選材料既要能引發思考，又要有一定的現實意義。選材既可以來自醫學題材的文學作品，也可以來自真實的臨床病例。作品主題應與醫療相關，如疾病進程、醫患關系、患者心理、醫護職業身份等，并能反映醫療實踐中的一些問題。其次，選材要有一定的故事性，要讓學生能夠根據前文的線索進行續寫。在選好作品之后，教師需要根據教學需求對作品進行節選、改編，并確定需要抹去的部分，把其改成適合進行續寫任務的材料。

在確定續寫材料后，就可以實施讀后續寫任務了。在教學實施過程中，首先要向學生介紹讀后續寫的相關概念和方法，讓學生對讀后續寫這種語言任務類型的要求、目的及步驟等有充分的了解。然后，為學生展示一些讀后續寫的示例，引導學生總結優質續作的標準和特點。還可以組織學生對示例續作進行討論，并讓學生思考文章除續作之外還可能有怎樣的發展和結尾。

在概述部分完成后，教師就可以為學生布置續寫題目，讓學生進行續寫任務了。在續寫完成之后，教師需對續作進行評價，評價可從文章的連貫性、完整性、思想性及語言表達的流暢性等維度進行。

之后，教師需在課上對學生續作進行講評并組織學生就續作進行討論。在討論課上，教師可把原文的后半段提供給學生，并讓學生在課上分享自己的續作，通過對不同情節和結局的對比，引導學生發表自己的觀點，相互交流意見，并就續寫文章涉及的一些重要話題進行深入討論。該討論環節與平行病歷的討論環節相似，在平行病歷書寫完成后，一般也要組織討論，在討論課上學生分享各自的病例及故事并進行討論。在讀后續寫的討論環節中，因為每位學生都對文章進行了續寫，在續寫過程中都對文章涉及的相關命題進行了思考，并做出了自己的選擇，所以，在對這些問題進行討論時，學生會有更強的參與感。

通過討論，學生能獲得故事發展的更多可能性，并可獲得觀察同一現象、解決同一問題的不同角度和觀點，對相關命題也會有更深入的思考。在討論后，教師可以讓學生對自己的續作進行進一步的完善和修改。此外，還可要求學生對續寫材料進行完整重述，并可以進行轉換視角練習，讓學生另選視角來重述文章，這樣能進一步加強學生反思性寫作技能。

4 讀后續寫教學案例分析

下面以一次讀后續寫任務為例來分析該方法在敘事醫學教學中的應用。在讀后續寫概述課后，筆者為學生安排了一次續寫任務。該續寫任務的材料選自文章《心的選擇》(DecisionsoftheHeart)[10]，該文章故事性強，且主題涉及臨床決策、患者生存質量及臨終關懷等問題，立意深刻，引人思考，十分適合用作培養敘事能力的讀后續寫材料。所以筆者根據續寫任務需要把文章改編成續寫材料，供學生進行續寫。

文章以第一人稱的口吻展開，敘述了自己90歲的老母親，患有中風，身體一側癱瘓，講話不清，這種情況已經持續兩個多月了。在最近的一次檢查中，醫生又發現她的肺部出現了感染。醫生告訴“我”，母親可能永遠不會康復了，現在有兩個選擇：一是用藥物治療肺部感染，如果治療效果好，她可能可以恢復到感染前的狀態，但以后很可能會出現其他感染。第二種選擇是停止用藥，停藥后她可能在三四天后就會去世，但是可以用止疼藥減少她的痛苦，讓她舒服地度過最后幾天。在說明了情況之后，醫生希望“我”盡快做決定。續寫材料在此處結束，學生需要續寫后面的內容。

在對學生續作進行評閱后，筆者發現學生都根據自己的想法和思考做出了抉擇，續作出現了多種情節發展和故事結局。

大部分學生在寫作過程中都能設身處地地進行感受和思考，從作者的角度推進故事的發展。很多學生續作開頭都描寫了當“我”聽到醫生的話之后的心情，例如，“我聽到這個消息后陷入了悲傷”，“一時喘不過氣來”，“我特別難過”，“我心情很復雜”，“心里像壓了一塊大石頭”，“好像有人塞給我一把手槍，問我要不要朝媽媽開槍，幫她結束痛苦”，“我感到非常地無助”，“這對我是一個十分艱難的決定，我覺得我身上有重大的責任”。

很多續作不僅寫了“我”的狀態，還描寫了母親的狀態，并加入了“我”和母親之前相處的一些回憶，以及母親對“我”說過的話等。在描寫“我”與母親交流的情節時，有的選擇對母親隱瞞病情，安慰母親，給其以希望。有的選擇告訴母親真實情況，征求母親的意見，并通過母親的話來表達其此時的意愿和想法。除了對患者的描寫，在一些續作中，對醫生的描寫也占了相當的篇幅，如有續作寫到“我”去尋求醫生幫助，希望醫生能提供一些專業的建議。續作通過對母親和醫生的描寫，表達了患者的意愿以及醫生的看法，體現了患者意愿和醫生專業建議的重要作用，及對患者家屬決定的重大影響。

在做選擇時，大部分學生選擇了繼續治療，盡量延長母親的生命并在續作中闡述了理由，其中包括“她是我的母親，無論如何我都希望她活下去”，“我不能剝奪母親的生命，那樣的話我就不是一個好兒子”，“我想要媽媽繼續活下去，我覺得她肺部的感染能被控制住，我要進行積極的治療，不放棄任何希望，即便她身體一側不能動了，我會給她最好的照料，她會好起來的”，“我不能放棄媽媽”“如果放棄治療，我今后的每一天都會感到內疚”，“我相信醫生會給她最好的治療，我也會給她最好的照料，多一些耐心，媽媽或許會好起來”。也有的學生選擇不再治療感染，他們寫道“媽媽已經走過了一段漫長的人生旅程，該是時候休息一下了”，“我看著媽媽的眼睛，我知道她經受不住這樣的折磨了，在生命的最后，她不應忍受這般的痛苦”。

續作的故事結局也各不相同，有的續作中母親在積極治療后還是去世了，有的續作中母親在治療后，慢慢恢復到以前的狀態，還有的續作中出現了奇跡，母親在精心的治療和照料下，身體漸漸好了起來。在選擇不繼續治療的續作中，“我”在醫院一直陪著母親，度過了最后幾天，母親走得平靜而安詳。“我”帶母親回到了家，回到了她最熟悉的地方。無論最后的結局如何，在續作中，大部分學生都寫道了對母親的照料和護理，這體現了他們對病人護理及臨終關懷等現實問題的關照和思考。

在續作評閱完成后，教師在討論課上對續作進行了講評并組織學生對本次續寫進行了討論。教師安排部分學生分享續作，并組織學生相互交流。通過講評和討論，學生獲得了更多的視角，并對病人生存質量、臨終關懷等問題有了更深入地思考。在討論完成后，筆者要求學生任選視角對作品進行完整的重述，以進一步訓練學生的反敘事性寫作能力。

5 讀后續寫在敘事醫學教學中的局限性

需要指出的是，在目前針對醫學生的讀后續寫教學實踐中，很多續寫材料都節選自醫學體裁文學作品，選自真實臨床病例的材料相對較少，文學作品中的相關醫療情境與我國臨床實際還有一定的差異，這不利于學生今后的敘事醫學實踐。所以，在今后的續寫訓練中，應盡量擴大選材范圍，盡量多地選取一些來自臨床實踐的真實案例，為學生敘事技能訓練提供更貼近臨床實際的練習情境。

此外，讀后續寫任務在醫學生敘事能力培養的初級階段，如在相關語言文學“打底課”中和初級的敘事醫學課程中，可以作為一種培養醫學生的基本敘事技能，尤其是敘事性寫作技能的訓練方法。但是，在敘事能力培養的高級階段，如臨床敘事醫學實踐階段，讀后續寫任務的應用范圍就十分有限了。在這個階段，醫學生不僅要有基本的敘事性寫作技能，還要有更高的筆力與境界，對患者有更多、更深入的關照，而這些需要大量的專門訓練和敘事醫學實踐。

6 結語

在醫學教育培養體系中，應充分重視學生敘事能力的培養，并從醫學教育的基礎課階段就開始敘事能力的培養，循序漸進地提高學生敘事能力。

在敘事能力培養過程中，要重視基礎性敘事技能的培養，而讀后續寫法就是一種訓練醫學生敘事技能的有效途徑。讀后續寫能提高學生的敘事性閱讀和寫作能力，培養學生的關注力、感受力、共情力，并最終提高學生的敘事能力。該教學方法既能應用于專門的敘事醫學課程和教學項目，又能應用于相關的基礎性課程或“打底”課程，在敘事能力培養過程中有著十分廣闊的應用前景。