敘事醫學虛構作品《仁醫》的倫理反思*

周鴻艷 閆忠紅

隨著醫學科學與技術的發展，臨床實踐中不斷去人文化，有人說，醫學生患上了“醫學人文缺乏綜合征”[1]。針對此種現象，西方醫學教育者提出將“文學與醫學”引入醫學院校的教育體系中。他們認為，文學不再是“虛飾文明的奢侈品”，而是“醫學教育的必需品”[1]。敘事醫學理論在此背景下逐漸產生、形成、完善；敘事醫學著作隨之引起人們的關注，成為治愈“醫學人文缺乏綜合征”良藥之一[2]。

1 敘事醫學

1.1 敘事醫學思想的萌芽

1993年哥倫比亞大學醫學院的麗塔·卡倫[3]在《醫學解釋：文學敘事理論對臨床工作的啟示》一文中，“將研究文學故事的一些理論方法應用于醫生辦公室的故事講述，將患者概念化為作者或講述者，而醫生則是讀者或聽眾”，從而揭示了敘事文學理論對臨床工作的啟示。

1.2 敘事醫學思想的發展

2000年麗塔·卡倫[4]在《讀、寫、醫：文學與醫學》一文中，再次提出“文學和醫學有著內在的持久關系。醫生轉向文學(包括情節和形式)以了解患者生活中發生的事情，增強他們自己的敘述能力，準確地解釋醫學文本，培養同理心，并加深他們的反思和自我認識能力。這些技能、態度和知識體系共同促進了醫學的有效實踐。”

1.3 敘事醫學概念的提出

2 敘事醫學著作

敘事醫學理論的確立，既為改善醫患關系、醫際關系提供了新的范式，也使文學中的疾病敘事作品以敘事醫學的視角再次受到關注。古今中外，文學對醫學發展的關注并不少見，如巴爾扎克的《路易·朗貝爾》、契訶夫的《醫生》、大仲馬的《基督山伯爵》等都有醫生或患者角色，都涉及疾病主題或對疾病的文學描述[7]。作為一部敘事醫學虛構作品，渡邊淳一的《仁醫》不僅對某些特殊疾病進行詳盡描寫，而且對“醫乃仁術”的醫學倫理學思想有獨到的見解。

本文以《仁醫》作為文本分析對象，從醫學倫理視角解析其小說中的四個核心敘事情境：醫生與患者、醫生與同事、醫生與社會，以及醫生與自我之間的關系。通過細讀和反思，使醫學生在增強敘述能力的同時，培養他們共情和同理心，并加深他們對“醫乃仁術”的認識。

2.1 渡邊淳一

《仁醫》的作者渡邊淳一(1933年～2014年，以下簡稱渡邊)，札幌醫科大學畢業，隨后在母校任骨科講師。他做了10年的骨科醫生后，轉而從事文學創作，著有50余部長篇小說及多部散文、隨筆集，目前已出版130多部作品[8]。大多數渡邊的研究者根據其作品主題，給他的作品分為三類：第一類是以他的醫生經歷為基礎所創作的一些作品，如《光和影》和《紅花》(涉及重癥告知、醫患關系、患者疾病自傳等)；第二類是醫學與非醫學傳記小說，如《魂歸阿寒》《花葬》(日本第一位女醫生的傳記)和《遙遠的落日》(細菌學家野口英世的傳記)[9]；第三類是渡邊自己稱之為“男女小說”的作品，如《失樂園》。無論哪一類的作品中都會設定醫生的角色，而《仁醫》甚至將以上三類作品融為一體，既是醫生的經歷，又有傳記色彩，其中還夾雜著一些隱晦的“男女”之事。

2.2 《仁醫》簡介

《仁醫》是一部以醫療為題材的敘事小說集，其中包括四篇主作和兩個外篇。在每個故事中，都貫穿著“醫乃仁術”的醫學人道主義精神。

“醫乃仁術”最早出自明代醫家王紹隆的《醫燈續焰》，初刊于1652年，之后在日本的江戶時代也開始流傳。何謂“仁”呢？孔子說：“仁者愛人。”“愛人”亦“推己及人”“己所不欲，勿施于人”。“己欲立而立人，己欲達而達人。”這里的“仁”，蘊含了“尊重人、關心人、愛護人”的美德品質。“醫乃仁術”，就是用“仁”的標準來要求醫生，既要求醫生技術水平高超，又要求醫生道德情操高尚。

《仁醫》在四篇主作《梅壽司夫婦》《特效藥》《健康保險不管用》《不定訴愁》中講述了主人公圓乘寺大夫離開大學附屬醫院，來到平民居住區診所后遇到的幾個特殊病例。在這幾個病例的敘述中，既展現了主人公圓乘寺大夫醫療技術的精奇，又貫穿著以“尊重人、關心人、愛護人”為核心的“仁學思想”。

2.2.3 供試品溶液的制備 取和血膠囊內容物各3.0 g，精密稱定，置具塞錐形瓶中，加甲醇50 mL，密塞，稱定重量，超聲處理（功率250 W，頻率40 kHz）1 h，放冷，再稱定重量，用甲醇補足減失的重量，搖勻，濾過，取續濾液，即得。

3 敘事醫學著作中的“醫乃仁術”

3.1 醫生與患者

3.1.1 《梅壽司夫婦》的故事梗概

《梅壽司夫婦》[10]1講述一個男青年染上梅毒，因羞恥心不愿去大醫院診治，而來到平民居住區診所。幸運的是在診所候診時認識了心儀的姑娘，不幸的是在打工的壽司店遇見了給自己診治的圓乘寺大夫。圓乘寺大夫以敏銳的視角洞察到男青年認出自己后的慌亂和緊張，遂以佯裝不識贏得男青年的信任。在得知他心儀的姑娘也是自己醫治的梅毒患者后，圓乘寺大夫決定為雙方隱瞞病情，并鼓勵二人走入婚姻殿堂，開了一家壽司店。

3.1.2 倫理反思

敘事醫學有三個要素：關注、反思和歸屬[11]。在《梅壽司夫婦》這個故事的敘述中，作者始終以醫生的視角去“關注病人”，關注他們的病情、關注他們的心理變化。同樣的疾病，不同的患者，衍生出不同的故事。這種尊重人、關心人、愛護人就是“醫乃仁術”美德倫理。卡倫[12]75在《敘事醫學：尊重疾病的故事》中指出，敘事本身就是倫理。作為醫學院校的教師，應該告訴醫學生們，如何區別對待每個患有隱疾的患者。在非醫療機構遇見你的患者時，是熱絡地打招呼，還是佯裝不認識？在面對兩個都試圖掩蓋自己隱疾的患者面前，是不經意地揭穿，還是小心翼翼地幫助遮掩？

醫患之間不應該是對立的關系，而應理解為一個主體進入另一個主體、二者共同建構的主體間性，相互映照彼此的目標[12]69，相互尊重即是美德倫理的首要表現，而醫生為患者保守秘密和隱私，亦是尊重的重要體現。

3.2 醫生與同事

3.2.1 《不定訴愁》的故事梗概

《不定訴愁》[10]78講述圓乘寺大夫成為向島診所所長后，在跟實習醫生聊天時，他分享了自己年輕時誤診的故事。當時的圓乘寺大夫臨床實習結束后，已經當了一年的醫生，突然被派去出差，在這里遇到了一個年輕的女患者，主訴是“焦躁”。

于是從問診開始，問癥狀，問病史，但當問到“月經”時，圓乘寺大夫欲言又止了，因為他本人當時是個年輕小伙子，而患者又是一名年輕女性。而且，就目前的狀況看，似乎跟“月經”沒有關系，如果問了的話，可能會被女患者和資深護士誤認為自己好色。于是，關于女患者的月經史，最終也沒問出口。接著是叩診、聽診……

最后一次復診后，女患者默默無言地聽他講話，輕輕地行了個注目禮走了。再也沒有回來。后來聽說，她臥軌自殺了，而且尸檢顯示，她懷孕了。有人推測是因為被男友甩掉，又發現懷孕，才失去生活的勇氣而自殺的。

3.2.2 倫理反思

在這個故事中，醫生對自己臨床工作中的案例進行反思和再現。使我們知道了什么是不定訴愁(神經官能癥或癔病)，也知道了對于不定訴愁的患者該怎樣去用排除法診斷。當然，這些一定是在排除懷孕之后，因為，見到女性，首先要考慮她是否懷孕。其次，在給異性患者做檢查時，“必當安神定志，無欲無求”，避免手心出汗和分散注意力等現象。更不應該怕人誤會，而省略診斷的項目。最后，故事還告訴我們，再有名的醫生，也是慢慢熬出來的，誰年輕的時候沒犯過錯呢？！勇于承認錯誤，也是仁愛的表現；把錯誤講出來，作為經驗給后輩做警示，更是人文精神的表現。

從敘事醫學的角度，講述故事能夠幫助我們正確對待醫療失誤。年輕醫生在遇到醫療失誤之后，往往會被羞愧感吞沒。錯誤帶來的羞愧感不會讓醫生變得更優秀，或者提高醫療質量，而是造成反效果，在職業成長路上變成不自信或畏手畏腳，甚至否定自我，造成嚴重的心理問題。只有將失誤的故事及時分享、講述或記錄下來，全面透徹地剖析，主動承認錯誤、勇敢面對錯誤并真誠反思道歉，才能使失誤變成成長過程中的寶貴經驗和智識，這就是敘事醫學中的“醫乃仁術”。

3.3 醫生與社會

3.3.1 《健康保險不管用》的故事梗概

在《健康保險不管用》[10]52里的患者是個剛結婚的男性，28歲，身材魁梧，病情主訴：陽痿。圓乘寺大夫面有難色，說“我認為陽痿應該納入保險”，“治療這么嚴重的疾病不能使用保險，是個嚴重的誤區”。患者擔心地說，那需要多少費用呢？“付費取決于你的情況，表表意思就行了。”于是叫來資深女護士給患者治療，十天之后陽痿治好了。

3.3.2 倫理反思

這個故事不僅描述了圓乘寺大夫治療陽痿的過程，而且詳盡地描述了治療結束后收費時的情景。誠然，醫生與患者的關系并不僅僅是一對一的關系，還有每位患者的治療費用問題、醫療保險制度問題、醫院管理制度的問題，等等。所以，醫生治療一位具體患者，不僅是一兩個人之間的私事，也是一項社會問題[13]。

面對社會性問題，醫生應該采取怎樣的態度，是積極主動協助解決；還是發泄不滿或推諉不管？尤其是遇到這種醫生認為本應該納入醫保的疾病而沒有被納入醫保時，醫生該怎么做才能既不違反醫院的規定，又能減輕患者的經濟負擔？盡管單靠醫生個人的力量無法盡快解決醫療保險的問題，但醫生應該盡力協助執行現行措施的同時，為患者謀求福利。

從敘事醫學角度，講故事能夠增強畫面感，通過語言、表情的描述，就能夠感受到醫生的真摯情感，這是對患者的共情，更是對社會的責任感。醫生在臨床實踐中，對患者的遭遇和不幸產生憐憫，并對其產生共鳴和共情；隨著醫療實踐的發展，共情感逐級上升，上升到了社會責任、職業責任的高度，把患者利益放在首位，不但減輕患者痛苦，而且減輕患者經濟負擔，這就是責任感。只有通過多讀、多看、多經歷，這種共情感、責任感才會逐漸培養出來。

3.4 醫生與自我

3.4.1 圓乘寺大夫的經歷

在小說的開篇，講述了圓乘寺大夫自己的故事。一個擁有醫學博士學位的外科醫生，38歲，在大學附屬醫院晉升到講師后，突然辭職閑居半年多，到了一家私營醫院做醫生。雖然他本人對辭職原因三緘其口，但不免有人推測：主要原因是主管他的教授很貪婪，他不愿意再追隨其后了。因為在過去的十年當中，圓乘寺大夫所有的科研成果、學術論文都要先署上主管教授的姓名，好像主管教授主導了這項研究。而整個學術界也只承認第一作者，這是國際慣例[10]3。

3.4.2 倫理反思

這個故事講述了圓乘寺大夫的離職，但沒有確切講述其離職的具體原因。有人推測，科研成果被盜名或許是促使其離職的最后一根稻草。這種“精神公害”，使他決定離開體面的大學講師的工作，來到一家陳舊而冷清的平民診所就職。盡管科研倫理中三令五申，將學術成果署名與學術成果生產各環節不真實情形列為學術不端行為，但某些圈子就像堅固的鐵桶一樣，堅不可摧。科研誠信只在口頭上、筆頭上起作用，但實際情況，仍然如圓乘寺大夫一樣，十年如一日地將自己的成果拱手讓人。

從敘事醫學的角度，渡邊淳一所講的圓乘寺大夫的故事，更像是在講自己的故事。講故事成了他職業壓力自我舒緩的一種方式，在整個故事的字里行間，圓乘寺大夫既沒有對過去不如意的職場生涯進行抱怨，亦沒有對曾經就職過的醫院(或主管他的教授)進行評判。反而覺得只有在這里體驗生活，才能了解現實，感受人性[7]。此時，圓乘寺大夫的情感已經在共情感和責任感基礎上達到升華，產生了崇高而神圣的事業感，全心全意為平民服務成為他心中追逐的目標。

4 渡邊淳一對“醫乃仁術”的理解

作為敘事主體，作者渡邊淳一認為，“醫乃仁術”是大多數民眾的愿望，實際上，無論是江戶時代，還是明治時期，都沒有做到真正的“醫乃仁術”。即使是現在，“醫乃仁術”仍然是值得思考的。在古代，雖然沒有健康保險，也沒有福利保障，更沒有法律可以依靠，但是在法律欠完善的社會，卻有倫理道德的這門智慧在支撐。

智慧在，“仁醫”就在[10]132。麥金泰爾也這樣認為，他說“核心的德性是智慧”，“智慧是一種理智德性； 沒有這種智慧德性，品格中的任何德性就難以踐行”[14]。渡邊的“仁醫”智慧表現在四種敘事情境之中：首先，在醫患關系中，尊重患者、為患者保守秘密，是智慧的體現；其次，在醫際關系中，對下級和晚輩講述自己年輕時的臨床失誤，也是智慧的表現；再次，在醫生與社會的關系中，作為醫生不僅要有同情心，還要有責任感，這也是智慧的表現；最后，在醫生對自我的要求上，不要隨波逐流，但可以另辟蹊徑，尋找崇高的價值追求，亦是智慧的表現。

綜上是敘事主體渡邊對“仁醫”的認識，是否全面、準確，肯定不盡然，就像“一千個讀者心中有一千個哈姆雷特”一樣；但是我們希望的是通過細讀、反思，將“文學與醫學”結合到一起，將其引入到醫學院校的教育體系之中，用來治療醫學生的“醫學人文缺乏綜合征”[1]。

5 結語

5.1 重提“醫乃仁術”的原因

敘事醫學的文學作品很多，之所以選擇渡邊淳一的《仁醫》作為治愈的良藥，是因為在整個小說集當中，作者始終圍繞著一個關鍵詞“仁”來展開敘述，而“仁慈”是醫者首要的倫理素質，亦是醫學美德倫理的基本范疇。但是，“這些年，我們對醫務人員個人行為道德準則關注不夠了，堅持病人第一，醫生的美德，醫生的道德義務和責任，醫務人員的職業操守，醫學人道主義，講得太少……”[15]而“當今的醫學倫理學，十分重視醫學行為的規范，許多醫學專業學會，為他們的成員制定了洋洋大觀的守則、條例，規范倫理學也因此成為當今醫學倫理學的主要潮流”[16]，然而，“一個醫生如果不能理解也不具備醫生的美德，各種各樣的準則、規則、法則和標準，特別是在指望它們也能像大多數職業準則那樣具有強行的約束力的時候，對它就不會起任何作用”[17]。因此，筆者認為，規范倫理固然重要，但美德倫理更是必不可少的。尤其是在今天，這個科學技術迅猛發展的時代，更需要美德倫理來約束我們的職業行為，無論是臨床實踐，還是科學研究。

5.2 敘事醫學作品的“療效”

我們將敘事醫學著作作為治療醫學生“醫學人文缺乏綜合征”的一劑良藥推薦給醫學教育工作者，而這味“藥”是否真正有效，筆者以為，答案是肯定的。因為細讀敘事醫學著作，不但能提高醫生和醫學生的敘述能力、臨床想象力、臨床閱歷，還能緩解其職業壓力。(1)提高醫學生的敘述能力。通過講故事、聽故事、看故事，可以提高醫學生的敘事能力，使醫學生在臨床實踐中能夠更主動地關注患者、體會患者的經歷，更積極地去反思自己的實踐[12]151。(2)提高醫學生的臨床想象力。通過講故事、聽故事、看故事，可以提高醫學生的臨床想象力，加深醫學生對患者及其家屬的共情，產生同理心，更主動地與患者同向同行。(3)增加醫學生的臨床閱歷。作為醫學生(或年輕的醫生)，年齡和閱歷往往成為其成長過程中的羈絆，若想快速成長，只有在虛構的文學作品和臨床現實主義敘事作品中才能最大限度地與不同類型的人交流。這些應對復雜情境的語言和認知策略，是從專業的醫學課程里無法學到的。(4)緩解醫生的職業壓力。醫生是個特殊的職業，在臨床執業中既有起死回生時的喜悅，又有錯失良機后的無助。當因個人失誤導致患者傷亡時，醫生的壓力劇增，講故事的方式能夠幫助當事醫生釋放一定的壓力，同時也能為其他同行避免類似的失誤提供借鑒。

綜上，隨著醫學界對醫學人文的關注度的提高，文學與醫學之間就形成了聯系，文學被用來教授醫學倫理學，文學敘事用于在指定框架內分析短篇小說中的倫理挑戰。因此，“作為案例講故事”成為教授醫學倫理學原理的主要方法[18]。