芻議“臟腑風濕”與粉刺性乳癰的發病及分期辨治

劉德果，李姿蓉，胡金輝，陳其華*

(1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410008)

粉刺性乳癰是一類非哺乳期乳腺炎，相當于現代醫學的漿細胞性乳腺炎及肉芽腫性乳腺炎，其在病理上多以導管擴張及漿細胞浸潤為主[1]。本病病程漫長且易反復發作，可數年或數十年，發病率雖然只占乳腺良性疾病的4%～5%，但臨床誤診率卻高達40%，目前其發病率呈快速上升趨勢[2]。粉刺性乳癰患者多突然起病，快速進展，多伴有乳頭外形改變或乳頭溢液，出現的乳房包塊多位于乳暈周圍，在包塊成膿后擠壓可見粉刺樣雜質，且本病容易復發，易在乳房表面生成瘺管，較難治愈，患者或因乳房出現鈍痛或刺痛而來院就診，現階段對粉刺性乳癰尚無公認有效的治療手段[3]。筆者結合自身認識及臨床實踐，認為多數粉刺性乳癰的病因病機、臨床特征及預后轉歸契合仝小林院士的“臟腑風濕”學說，因此，治療本病可借助該理論進行分析及辨治。現將基于“臟腑風濕”學說的粉刺性乳癰發病及分期辨治思路分享如下。

1 粉刺性乳癰的現代醫學認識

目前，粉刺性乳癰的病因及發病機理仍未明確，多數學者認為本病發病可能與女性乳頭凹陷、乳腺導管阻塞或擴張、PRL過量分泌、自身免疫因素、內分泌紊亂、生活或環境等因素相關[4-6]。乳腺導管擴張是粉刺性乳癰的病理學基礎，本病的主要病理過程是各種因素造成的乳腺導管上皮細胞脫落、各類分泌物阻塞乳腺導管導致其擴張，以及各類刺激因素刺激乳腺導管壁與周圍組織，導致乳腺導管的無菌性炎癥反應及脂肪壞死[7]。現階段，對本病進行的組織病理學檢測為確診的重要臨床證據。目前，現代醫學治療粉刺性乳癰多以激素、抗菌藥物、抗結核藥物及免疫相關治療為主，盡管治療方法多種多樣，但仍然難以取得較滿意的效果。

2 粉刺性乳癰的中醫學認識

粉刺性乳癰在中醫學古籍中并無確切的論述，多將其歸于“乳癰”“乳疽”等疾病[8]。《外科集驗方》論述其病機為：“夫乳癰者，內攻毒氣，外感風邪，灌于血脈之間，發在乳房之內，漸成腫硬，血凝氣滯或乳汁宿留，久而不散結成癰疽。”近代著名中醫學家顧伯華先生結合本病臨床特點將其命名為“粉刺性乳癰”，認為本病發生于乳房，與肝、腎、脾等臟相關，其發病是在先天乳頭凹陷的基礎上，或因風寒濕侵襲，或因情志不遂，或因思慮過量，造成肝失疏泄，氣機不行，氣滯血瘀或肝脾不和，痰氣凝結，營血不從，經絡阻滯，聚結成塊而發生。同時，顧伯華先生將本病的演變過程進行描述：粉刺性乳癰由乳腺導管擴張初期(溢液期)，沿著乳腺導管蔓延至乳房大部，發為堅硬之乳房包塊(腫塊期)，后熱盛肉腐化膿(膿腫期)，甚至膿腫破潰后在乳房表面形成瘺管(瘺管期)，經常反復發作，使患者苦不堪言[9]。當代著名中醫乳腺專家林毅認為粉刺性乳癰多因外感六淫、情志拂郁，氣機不暢，氣血凝滯，痰瘀互結，結聚于乳房局部，或因先天乳頭凹陷，阻滯日久拂郁化熱，終致熱盛肉腐發為本病，其疾病階段觀點與顧伯華先生較為一致[10]。劉德果等[11]通過分析粉刺性乳癰的影像學資料后認為本病陰陽屬性應屬陰證，與風寒濕密切相關，病機主要以正虛毒結為主，還認為氣陰虧虛為粉刺性乳癰的主要辨證分型。舒然晞等[12]認為本病多為飲食勞傷、情志內傷造成的氣滯血瘀，久而化熱，熱勝肉腐而成，及至疾病中晚期多為瘺管、包塊卻無熱象，相當于“乳癖”“乳疽”等疾病。

由此可見，粉刺性乳癰病因病機的中醫學認識多集中在風寒濕等邪氣侵襲、飲食勞傷、情志內傷、外感、情志、伏邪等，病位位于乳腺，與肝脾肺等臟腑密切相關。總結粉刺性乳癰的病因病機、臨床特征及預后轉歸符合仝小林院士的“臟腑風濕”學說，筆者認為本病屬于“臟腑風濕病”范疇，因此治療本病可借助該理論進行分析及辨治。

3 粉刺性乳癰與臟腑風濕學說

“臟腑風濕”學說為仝小林院士總結中醫學“伏邪”學說與“風濕病”學說所創立。臟腑風濕多指機體被外感六淫侵襲，正氣虧虛，不耐邪盛，內攻臟腑，造成風、寒、濕等邪毒伏藏于內終成頑疾[13]。“臟腑風濕”學說的疾病論治范疇極為寬泛，涵蓋了人體所有因受風寒濕氣發生伏邪的疾病，這些疾病在治療上均可依據“臟腑風濕”學說進行辨治。

3.1 風寒濕邪為粉刺性乳癰病因

風寒濕邪致病早在《黃帝內經》便有記載：“夫百病之生也，皆生于風、寒、暑、濕、燥、火，以之化之變也”“百病皆由風寒濕作祟”。現代社會生活節奏快，工作、生活壓力大，飲食習慣亦隨之改變。中土脾胃為全身氣機升降之樞紐，平素飲食厚膩辛辣，或喜冷飲，損傷中焦脾胃，運化功能衰退，寒濕困阻中焦，進而發生全身氣機不利、寒濕阻滯之局面[14]。此外，素來體虛，或失于調護，風寒濕氣侵襲肌膚，同樣能穿透腠理而內攻臟腑，風寒濕邪均為陰邪，耗傷陽氣，邪毒結聚局部，厥陰陽明經絡氣血不行，化氣不利，伏藏體內，給本病發生留下了后患。

3.2 婦女素體虛弱，伏藏邪氣發病為粉刺性乳癰病機

《黃帝內經》早有記載：“正氣存內，邪不可干。”婦女若有經帶胎產數疾，尤其是女性妊娠產子后其乳絡疏散精血，使虛者更虛，如若此期疏于保養，伏藏之風寒濕邪趁虛發病，同時與外在之邪相互作用，相互搏結，內外合邪則致突然起病。其中，風邪為“百病之長也”，風者，善行而數變，無處不到，無孔不入，其擅兼夾寒濕伏藏之邪氣結至乳絡，造成乳絡難通，疏泄異常，終致病生。寒性收引，耗傷陽氣，使陽氣更虛，化氣無力[15]。濕為陰邪，其性趨下，膠結黏膩，阻滯氣機。因此，粉刺性乳癰具有木硬、疼痛、遷延及多類并發癥的臨床特征，如伏藏風、寒、濕邪氣侵襲嬌肺，則易于發生過敏產生過敏性喘咳、皮疹等，如侵襲筋肉骨節，則易于發生骨節部結節性紅斑等[16]。

3.3 臟腑風濕毒結是粉刺性乳癰發病關鍵

《黃帝內經》有云：“邪之所湊，其氣必虛。”正氣虧虛，風寒濕之邪毒伏藏乳絡，氣機不舒，血氣難化，津停多生痰濁；氣不行則血不利，伏邪使肝失于疏泄，多生血瘀，因此粉刺性乳癰病變局部多為痰瘀膠結之腫塊，表現為粉刺性物質流出。同時，風寒濕邪為陰邪，故其病變處多青黑及膿灶，潰口難收，多形成乳房表面瘺管，遷延難愈。綜上所述，風寒濕邪為粉刺性乳癰病因，婦女素體虛弱，伏藏邪氣發病為粉刺性乳癰病機，臟腑風濕毒結是粉刺性乳癰發病關鍵，毒郁生熱、熱盛肉腐破潰為其進一步進展。

4 分期辨治

結合“臟腑風濕”學說，治療粉刺性乳癰應以扶正祛邪、鼔邪外出為治療原則。清代著名醫家張令韶所著《傷寒論直解》有言：“凡屬有病，必有留邪，須放出路，方不成痼疾。”因此，在緊扣臟腑風濕病機的基礎上，治療應注重整體與局部辨證，權衡疾病虛實主次，順從粉刺性乳癰的傳變規律進行分期論治。根據現階段本病的主流分期，將粉刺性乳癰區分為腫塊期、膿腫期以及潰后期進行分期論治，效若浮鼔。

4.1 腫塊期

粉刺性乳癰的一大臨床特點是出現乳房包塊，其亦是病人前往醫院診治的重要因素之一[16]。粉刺性乳癰此階段伏藏之風寒濕邪毒與痰瘀互結乳絡，多短時間內起病，進展迅速，乳房包塊多表現為不規則包塊，按之堅硬，邊界多模糊。若持續進展，其包塊表面及周邊可發為紅腫熱痛，病變范圍持續增大，乳房包塊局部呈持續疼痛，甚則觸之劇痛，但全身癥狀不明顯。本病腫塊期治則多采取陽和通腠，疏風除濕祛寒，以陽和湯為基礎方。陽和湯之君藥為鹿角膠與熟地黃，補益脾腎，溫經通絡，正應《金匱要略》之言：“病痰飲者，當以溫藥和之”，皆為此理；肉桂、白芥子、炮姜和血化滯，散痰祛濕；麻黃通肌發腠，宣發伏藏之風寒濕邪氣，治療本病往往能收到較好效果。

4.2 膿腫期

粉刺性乳癰膿腫期多因乳房包塊耽于治療或臨床療效不佳，伏藏之風寒濕邪氣郁而化熱造成乳房局部熱盛肉腐，乳房包塊軟化生成膿腫，本階段需及時行乳房膿腫切開引流，如遇護理不當或引流不暢，抑或機體氣血兩虛難以托毒外出則易造成袋膿之患[17]。多表現為乳房患處紅腫脹痛，色鮮紅或暗紅，觸之掀紅灼熱等。本階段治法應為透膿泄熱、化痰軟堅、逐瘀通絡，以透膿散加減治之。方中黃芪益氣健脾，可托毒外出；當歸補血活血，川芎為血中之氣藥，與桃仁共奏逐瘀通絡之效；茯苓、白術益氣健脾，除濕助運，除中土脾胃之痰瘀，全方諸藥合用，共奏托里透膿、化痰軟堅、逐瘀通絡之功。

4.3 潰后期

在粉刺性乳癰的病變后期，往往出現與乳管相通的瘺管，這是本病導致乳暈周圍包塊反復紅腫痛及成膿的重要因素，同時也是本病反復發作、難以治愈的主要原因。此階段的臨床表現多為乳房瘺管夾雜膿性粉刺樣物質流出，創面色黯，難以愈合，創口邊緣木硬青黑等[18]。本階段治法應為托里透膿，溫陽和血、疏風滌痰，方選托里消毒散加減。除托里消毒散外，可多應用風藥，正如金元四大家之一的李東垣所言：“參術補脾，非防風、白芷以行之，則補藥之力不能到”，可配伍桔梗、防風、白芷、川芎等風藥疏散風邪，益氣健脾，扶助恢復正氣。

此外，在實際臨證時可見到粉刺性乳癰數個階段并存的情形，病情反復多變，因此，治療時應注重整體與局部辨證，權衡疾病虛實主次，在“臟腑風濕”學說的指導下，內外合參，選擇相應的治療佳法。

5 結語

綜上，粉刺性乳癰的病因病機、臨床特征、預后轉歸均與風寒濕密切相關，風寒濕邪氣在本病發生、發展中扮演著重要角色，因此，治療粉刺性乳癰可借助“臟腑風濕”學說進行分析及辨治。現代醫學研究顯示，粉刺性乳癰可能是自身免疫性疾病，而有研究顯示，自身免疫相關性疾病的病理過程與伏邪發生進程較為類似，這亦佐證了“臟腑風濕”學說的科學性及可行性。由此，筆者臨證治療粉刺性乳癰基于“臟腑風濕”學說分期論治，每獲良效。