金元四大家論治便秘特色探析

程小真，王 榮

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院 肛腸科，遼寧 沈陽 110847)

便秘是指由于大腸傳導失常，導致大便秘結，排便周期延長；或周期不長，但糞質干結，排便艱難；或糞質不硬，雖頻有便意，但排便不暢的病證，可伴發于多種疾病，嚴重影響生活質量。金元時期是中國醫學知識體系的重要發展與轉變階段[1]。以劉完素、張從正、李東垣、朱丹溪為首的四家學派不乏對便秘的論述，內容豐富、觀點清晰、有所側重。筆者通過研讀其著作，認為諸家論治便秘各有特色，對今天的臨床治療有極大指導意義，茲探析如下。

1 劉完素論治便秘

1.1 病因病機——大腸燥澀緊斂，木旺風熱自結

1.1.1 大腸燥澀緊斂 “俗作秘，大便澀滯。熱耗其液，則糞堅結，而大腸燥澀緊斂故也”[2]，劉完素認為便秘屬于干澀枯涸之病，燥為其致病的根本原因。所謂“燥萬物者，莫熯乎火”[2]，燥的形成主要因為火盛灼傷陰液，其一則使腸道陰傷質地干澀，二則使糞塊干結堅硬，故滯而不出，充分體現其六氣皆從火化論。

1.1.2 木旺風熱自結 《素問玄機原病式》載：“燥為六氣之一，燥則澀，澀則麻”。由水液衰少而燥澀，氣行壅滯，而不得滑澤通利，氣強攻沖而為麻也”[2]，便秘亦可視作“腸麻”，書中亦稱“風熱結”，“謂之風熱結者，謂火甚制金，不能平木，則肝木自旺故也”[2]。風可盛濕、熱可耗液，火熱甚則肺金受到制約不能克制肝木，木旺導致氣機沖逆，或氣不循常路而滯，表現在腸道即為似麻木狀通行緩慢從而便秘。

1.2 治則治法——涼藥養陰通路，氣藥疏氣榮血

1.2.1 涼藥養陰通路 “物之生滑利，物之死枯澀”[2]，劉完素認為應將針對根本病因“燥”的養陰潤燥治療作為首要任務，故在《素問病機氣宜保命集》中提出“其為治也，宜開通道路，養陰退陽，涼藥調之”[2]的治療綱領；《傷寒標本心法類萃》：云“諸病蓄熱下焦，則承氣、抵當之類，泄之而可也”[2]，認為治法以泄為主，故臨床上多使用寒涼藥物以泄法通腸腑。從其重視諸承氣湯的靈活運用即可得見。大黃力強蕩下泄實熱，樸硝咸寒潤燥軟堅。以大承氣湯治療傷寒表里俱熱，陽明里熱極甚，不解大便五六日或十余日；小承氣湯治療傷寒日深，恐有燥屎；調胃承氣湯治療腹滿實痛，小便赤，大便硬，脈滑實緊；更創三一承氣湯通治以上三承氣湯諸癥。

1.2.2 氣藥疏氣榮血 劉完素認為內生火熱的根本原因是陽氣怫郁，所以從源頭論治，行氣藥不可或缺；氣行則血行，“榮血通流，麻木不仁、澀涸、干勁皴揭，皆得其所”[2]，氣血運行通利平穩則因燥而致的諸證可因濡養得當而有所緩解，故“疏其血氣，令其調達，而致和平”[2]同為治療重點。獨三焦氣脈不順也可致大小便閉，《黃帝素問宣明論方》中有對《內經》中三焦約證的治療，“邪氣入客，約而不行，故谷氣不得通”[2]，以枳殼丸(枳殼，陳皮，檳榔，木香，牽牛)五藥共行三焦氣，尤可見氣行通順的重要性。

劉完素對便秘的觀點秉承了其所主張的“火熱論”，將火盛生燥視作首要原因，其次為氣滯。同時認為病因導致的不僅僅是大便本身質地干硬，更包含腸道內環境的異常和腸道蠕動緩慢。因此在治療上將清熱、養陰、行氣藥物搭配使用，以期通過開通道路、養陰退陽、調暢氣血的方法使便秘得解。

2 張從正論治便秘

2.1 病因病機——陽明化燥結下，胃腸津枯不通

張從正與劉河間同有‘因燥致秘’的觀點，且其進一步將燥邪的影響分為上中下外四種，“燥于外，則皮膚皴揭；燥于中，則精血枯涸；燥于上，則咽鼻焦干；燥于下，則便溺結閉”[3]，燥邪作用于下焦腸道即為大小便排出困難。但張從正認為的燥是由陽明化生，《十形三療》載“夫燥之為病，是陽明化也，水寒液少，故如此”[3]，陽明胃腸因津液枯涸不得通利，而導致津枯的根本原因可以有寒有熱、有虛有實，不局限于火盛傷陰。

2.2 治則治法——下之擇之藥之，食療以滑養竅

2.2.1 下之擇之藥之 張從正認為燥淫于內應當“治以苦溫，佐以甘辛，以辛潤之，以苦下之”[3]，提倡以下法為主的治療，輔以辛味藥潤腸，而辛與甘味藥同用可有辛甘化陽之效以防驟下傷及陽氣，醫案有載神功、麻仁、脾約、潤腸、四生丸等藥。在施用瀉下藥時，根據疾病的寒熱特性選擇不同藥物，“巴豆可以下寒；甘遂、芫花可下溫；大黃、樸硝可以下燥”[3]，不獨下法、因型施藥，故曰“然可下之，當擇之藥之”[3]。

2.2.2 食療以滑養竅 以食療配合藥物治療便秘被張從正格外推崇，無論是壯年還是體虛老人及孕婦的便秘皆有運用。《治病百法》有老人久病大便澀滯不通者，“服神功丸、麻仁丸、四生丸則愈矣。時復服葵菜、菠菜、豬羊血，自然通利也”[3]；《十形三療》有孕婦便結兩手脈俱滑大者，“以其且妊，不敢陡攻…用花堿煮菠菱葵菜，以車前子苗作茹，雜豬羊血作羹，食之半載，居然生子，其婦燥病方愈”[3]；盛年男子兩手脈俱滑實有力者，“以大承氣湯下之，繼服神功丸、麻仁丸等藥，使食菠菱葵菜及豬羊血做羹，百余日充肥”[3]。其中葵菜煮后質滑，循《內經》“以滑養竅”之治則；菠菜調中氣、利消化；豬羊血理血、利大腸，共煮為羹，輔助藥物作用，充分體現其養生當論食補、治病當論藥攻的思想。

張子和將便秘歸為陽明化燥致病，寒凝、熱結、氣滯等均可使陽明胃腸功能受制從而化燥，使大便澀滯難排。所以其在治療上將攻邪為主的治療方法斟酌細用，以潤下同施為基礎，又將瀉下藥根據寒熱及燥邪盛衰分類使用。其率先重用食療以輔助藥物，不僅發揮了食材本身的調中潤腸作用，又及時充養谷氣使下而不傷正，避免了補藥運用不當造成氣血壅滯。

3 李東垣論治便秘

3.1 病因病機——脾虛濕氣溜下，腎中真陰耗散

論及便秘，李東垣也將病因歸為“燥氣”。但不同的是，燥氣的產生涉及脾腎，仍秉承其“補土派”觀點。其認為脾胃之氣損傷則內助火邪，耗散腎中真陰，腎主五液，津液不足直接導致腸干便燥。即《蘭室秘藏》中記載的“若饑飽失節，勞役過度，損傷胃氣，及食辛熱味厚之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便結燥”[4]。脾胃之氣損傷為發病源頭，從其提出的“胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病論”即可得見。李東垣認為“夫脾胃虛，則濕土之氣溜于臍下，腎與膀胱受邪，膀胱主寒，腎為陰火，二者俱弱，潤澤之氣不行”[4]。脾胃不健，一則助火邪產生，傷腎中真陰；二則生濕氣使腎與膀胱受邪，潤澤之氣滯而不行，大腸之燥氣及小腸之熱氣漸盛，所以大便秘結。其又進一步將結燥之病分為五種：熱燥、風燥、陽結、陰結及年老虛津液不足而結燥，也是明代張景岳將便秘統歸為“陽結”“陰結”兩大類的理論來源[5]。

3.2 治則治法——少陰辛潤散結，陽明攻補兼施

腎主大便，便秘為真陰虧耗首取少陰，故提出“腎惡燥，急食辛以潤之。結者散之。如少陰不得大便，以辛潤之；太陰不得大便，以苦泄之。陽結者，散之；陰結者，溫之”[4]。陽明經行身之前，主腹滿脹、大便難，宜用下法，但如果一概而論濫用巴豆、牽牛之類瀉下，則“損其津液，燥結愈甚，復下復結，極則以至導引于下而不通，遂成不救”[4]。所以在治療時以癥狀探究致病根源選擇瀉下藥物，并重視藥物的炮制，如使用煨大黃以減苦寒之性；同時加入生地、熟地、當歸等滋液養陰之品，下陽明之結、護少陰之液。脾胃之氣損傷為發病源頭，且使用下法有敗脾胃之嫌，所以多配以黃芪升陽補氣，白術健脾養胃。其引仲景治法：小便利而大便硬者，以脾約丸潤之；食傷太陰，腹滿而食不化，腹響然不能大便者，以苦藥泄之；血燥而不能大便者，以桃仁、酒大黃通之；風燥結而大便不行者，以麻子仁加大黃利之；氣澀而大便不通者，以郁李仁、枳實、皂角仁潤之。在此基礎上創通幽湯、升陽湯、潤腸丸、活血潤燥丸等方。

李東垣認為，便秘是在脾胃不足的大環境下由腎水爍干失于潤澤生燥而導致的。在治療上以苦寒瀉下為主，加以炮制以防驟下。同時重視補藥的使用，大量益陰藥以增水行舟、補中藥以顧護脾胃。不急于驅邪散結，而是攻補兼施、循因而治。

4 朱丹溪論治便秘

4.1 病因病機——秉承東垣之說，細分三類七因

朱丹溪對便秘的認識與李東垣相似處頗多，也將“火邪伏于血中，耗散真陰，津液虧少”[6]作為病因，認為“腎主津液，液潤則大便如常”[6]。其根據不同的臨床特點進一步將燥結分為三焦伏熱、津液中干的大腸挾熱；臟冷脈枯、臟寒氣道澀的大腸挾冷；腸胃受風、涸燥秘澀的風氣虛三類。《丹溪治法心要》據此在指導治療時提出“有虛，有風，有濕，有火，有津液不足，有寒，有氣結”[6]七種區分因素。

4.2 治則治法——養血潤燥為重，審因分域施治

《丹溪心法》載“燥結血少，不能潤澤，理宜養陰”[6]為治療大法，以養血潤燥為重，自創方以四物湯去性燥之川芎、加理氣之陳皮、加甘草治大腸虛秘而熱。并總結前人經驗：“腎惡燥，以辛潤之。脾結燥，以苦瀉之。陽結者，散之；陰結者，熱之”[6]。主張辨證審因，隨證施治，如熱者宜承氣湯下之；風者宜麻仁丸潤之；氣滯者宜厚樸湯疏之；老人孕婦體弱津虧者宜地黃丸；幽門不通者宜通幽湯；濕熱者宜神芎丸；胃中伏火、風血自結者宜潤腸丸；胃中積冷者宜備急丸；脾約者宜脾約丸。然其在《格致余論》中對脾約丸格外予以論述，認為所謂脾約，其根源是陰血虧、內火盛、傷元氣、累及于脾，脾氣及脾血大量耗散；元氣傷也必然累及肺金，肺為脾之子必盜母氣以自救；金耗則木失克制，更傷脾土。如此三者累加，脾失傳輸之令、肺失傳送之官，大便難下。所以治療上重視滋養陰血，脾約丸以大黃為君、枳實厚樸為臣，養血力輕、耗血力重，用于西北血氣盛實者尚可，但對于東南之人恐復加傷脾，所以提出“在西北以開結為主，在東南以潤燥為主”[6]的觀點，根據不同地域不同體質予以加減。

朱丹溪在繼承李東垣觀點的基礎上對前人的經驗也進行了總結，并將便秘根據病因及臨床表現詳細分類。其認為大便秘結是由于腎中真陰耗散、燥結血少失潤，所以在治療上注重氣血調養，并率先提出應針對不同地域氣血虛實來調整治療。

5 結語

金元四大家認識便秘各有特色又有所重合，劉完素與張從正都認為燥為便秘的根本原因，但劉認為燥為火盛傷陰所導致，所以治療上尤重清熱及滋陰，主張“開通道路，養陰退陽，涼藥調之”[2]；張認為燥為陽明所化，提出“治以苦溫，佐以甘辛”[3]之法，并注重食療與藥物配合使用。李東垣、朱丹溪都認為便秘是腎陰虧耗、腸燥失潤而致，李認為津虧液少的根源是脾胃受損，故治療上重用補益藥物，并總結“以辛潤之，以苦泄之，陽結散之，陰結溫之”[4]的治療綱領；朱總結了前人經驗且強調潤燥養血的重要性，在辨證審因治療的同時考慮患者體質用藥提出“在西北以開結為主，在東南以潤燥為主”[6]。

在下法的運用上，四家觀點基本統一，認為治療雖應以瀉下藥物為主，但不能一味使用峻藥猛攻，而是要分清患者的病因及癥狀選擇不同瀉下藥物。

在對于便秘的分類上，四者愈驅細致，從劉完素提出的單純氣滯火盛；到張從正將燥邪的影響分為上、中、下、外四種并提出多種因素導致陽明水寒液少；再到李東垣進一步將結燥分為風、熱、陰、陽、虛五種；最后朱丹溪不僅根據臨床癥狀將燥結分為大腸挾熱、大腸挾冷、風氣虛三種，更匯前者諸論按病因分為虛、風、濕、火、津液不足、寒、氣結七種以指導治療。

金元時期諸家對于便秘的觀點都在日趨完備，并非單獨強調一種理論，而是納各方見解，相互增補，這也為當今的臨床治療提供了多種思路，值得研究學習。