白內障發病機制及治療進展研究

蔡永民

天津醫科大學總醫院濱海醫院眼科，天津市 300480

白內障為目前世界最常見致盲眼病，全球因白內障致盲的占46%[1]?，F階段，手術治療為唯一確定有效的治療手段。藥物治療雖無法治愈白內障，但許多藥物治療研究仍在繼續，同時圍術期藥物治療，利于手術順利進行及并發癥預防。本研究對白內障發病機制及治療進展進行如下綜述。

1 白內障發病機制

1.1 晶狀體蛋白質變性 晶狀體蛋白為維持晶狀體透明的重要蛋白，分為水溶性、不溶性，其中水溶性約占90%[2]。水溶性蛋白質主要包括α、β、γ三種，其分子結構均含有數目不等的巰基。晶體內不溶性蛋白質增加，可溶性蛋白質減少，相應地非均勻介質增多，使晶體透光性、折射能力受到影響，為白內障發病的物質基礎。研究顯示，α-晶狀體蛋白分子伴侶活性肽，對不溶性蛋白生成、細胞凋亡具有抑制作用，β/γ-晶狀體蛋白質或量改變可對晶狀體結構產生影響，使不溶性蛋白逐漸積累，形成非均勻介質及光散射，降低晶狀體透光性[3]。因此，晶狀體蛋白變性為白內障發生的基礎。

1.2 氧化應激 DNA損傷中單鏈裂解及氧化嘌呤類為白內障形成主要因素。8-羥基鳥嘌呤為DNA氧化損傷中致突變能力強、形成頻率高的產物，為公認氧化損傷、氧化應激生物學標志物。8-羥基鳥嘌呤G∶C無法及時修復，復制時G易與A錯配，子鏈中形成A∶T配對，導致G∶C-A∶T堿基顛換，進而引起蛋白質功能改變。因此，DNA氧化損傷可致白內障發病。

1.3 LEC凋亡 LEC凋亡為白內障(除先天性白內障)形成的細胞學基礎[4]。線粒體通路為最主要凋亡通路，與白內障發生密切相關[5]。微RNA(miRNA)為非編碼單鏈小分子RNA，由20～24個核苷酸組成。研究顯示，miRNA在視網膜、晶狀體、角膜等眼部組織均存在特異表達，對眼部功能調節、生長發育具有重要影響[6]。B細胞淋巴瘤/白血病-2(Bcl-2)、Mcl-1等抗凋亡基因對白內障發病具有重要影響，而miRNA可靶向調控此類抗凋亡基因。Li Y等[7]研究中，以白內障患者LEC為觀察組，以正常LEC為對照組，以實時定量熒光聚合酶鏈反應對LEC的miR-16-1-3p、miR-16-1-5p、miR-15a-3p、miR-15a-5p表達水平進行檢測，發現對照組miR-16-1-3p高表達，miR-16-1-5p、miR-15a-3p、miR-15a-5p低表達，可見，miR-16-1-3p對維持晶狀體透明性至關重要重要。由此可知，白內障發生與細胞異常生長及凋亡有關，而miRNA可影響基因轉錄，對細胞生長起到抑制作用。

2 白內障手術治療

現階段，白內障手術方式眾多，各有優劣，需臨床眼科醫師綜合考慮患者病情，選擇更為合適的術式。

2.1 白內障囊內摘除術(ICCE) ICCE于20世紀初應用于臨床，指手術離斷晶體懸韌帶后完整摘除晶體，但并發癥多，此術式已基本淘汰。

2.2 ECCE ECCE指刺破并撕去晶狀體前囊中央部分，娩出混濁晶體核，并吸凈周邊囊袋內皮質(白內障同步注吸針頭)。ECCE為現代白內障手術的基礎，保留晶狀體大部分囊膜，利于人工晶狀體植入、固定為其主要優點。ECCE幾乎適用于任何類型白內障，且設備便宜、手操作簡單、手術費用低，在基層醫院應用廣泛。近年來，ECCE逐漸被改良，無縫線大切口白內障囊外摘除術(SLIMCE)、無縫線小切口白內障囊外摘除術(MSICS)的提出使白內障手術無須縫合，術后并發癥減少。

2.2.1 MSICS：MSICS在離角膜較遠處行反眉弓隧道切口(≤5.5mm)，術后切口隨眼壓增加而自閉，無需縫合。通常切口內口>外口，晶狀體核較大時，可利用劈核技術縮小手術切口。切口構建對切口水密閉合至關重要，現階段，三段式隧道切口最為常用[8]。曾曉波[9]研究中，將260眼單純性老年性白內障患者隨機分為超聲乳化組、手法小切口組，超聲乳化組行PHACO，手法小切口組行MSICS，結果顯示，兩組手術方式可取得相似的療效，但MSICS對Ⅳ級以上的硬核效果更優。王乾等[10]研究中，78例(82眼)白內障患者采用MSICS并晶狀體植入術治療，3.0mm角膜切口對術后角膜散光無較大影響。但硬核白內障核直徑較大，前房內劈核難度高，操作不當易導致眼內結構不可逆損傷。

2.2.2 SLIMCE：SLIMCE將反眉弓切口向兩側擴大，長度延至8～10mm，并在切口兩側各做一“兜袋”，利于出核，術后正常眼壓，切口可自行閉合。SLIMCE因切口、術后散光>MSICS，多用于硬核、極硬核白內障，可有效避免MSICS劈核引起角膜內皮損傷的風險，且操作簡便，手術效率高[11]。

2.3 非超聲乳化白內障摘除術 非超聲乳化白內障摘除術以ECCE為基礎，改進了晶狀體核處理技巧、隧道切口。改良隧道切口更易維持術中前房深度，增加切口自閉能力。羅俊[12]研究中，將50例高齡白內障患者隨機分為對照組(n=25)、試驗組(n=25)，試驗組采用小切口非超聲乳化白內障摘除術治療，對照組采用PHACO治療，結果顯示，小切口非超聲乳化白內障摘除術療效更佳，可改善眼壓、散光度、視力等，且并發癥較少，安全性高。曹殿霞[13]研究顯示，硬核白內障患者采用非超聲乳化白內障摘除術、PHACO治療，均安全有效，但非超聲乳化白內障摘除術術后角膜反應輕，可促進角膜快速恢復。非超聲乳化白內障摘除設備要求低，術后視功能恢復好，利于基層醫院開展，但術中需進行手法碎核，對醫師技術水平要求較高。

2.4 PHACO PHACO自1967年應用于臨床，采用隧道切口或水平切口，撕囊、水分離、水分層后，利用超乳探頭擊碎渾濁晶狀體并吸除，植入人工晶體。PHACO切口<3mm，真正實現了小切口，大大降低眼內感染風險，且保留鞏膜、結膜完整性，減輕術后炎癥，同時，術源性散光越小，利于術后視功能恢復[14]。丁潔等[15]研究顯示，與小切口囊外摘除術相比，PHACO治療白內障患者可在短時間內提升患者視力，且對眼角膜內皮細胞損傷較小。崔健怡等[16]研究中，85例白內障患者隨機分為對照組(n=42)與觀察組(n=43)，觀察組行PHACO聯合藍光濾過型人工晶狀體植入術，對照組行MSICS聯合人工晶體植入術治療，結果顯示，觀察組術后視力水平、角膜散光均優于對照組，眼壓水平低于對照組，前房角寬于對照組，且并發癥發生率對于對照組，生活質量指標顯著高于對照組(P<0.05)，提示白內障患者采用PHACO聯合藍光濾過型人工晶狀體植入術治療，可改善視力水平、前房角、眼壓水平，減少并發癥，提高生活質量?，F階段，PHACO已成為治療白內障最主流術式，但擊碎晶狀體核時會產生熱量，增加手術風險。

3 白內障藥物治療

3.1 輔助營養類藥 研究顯示，白內障晶體中多種維生素、無機鹽等成分顯著降低，補充這些營養成分對治療白內障具有一定效果[17]。(1)維生素E可保護晶體脂膜免受游離基團損害。(2)維生素C可作為晶體抗氧化劑、清除劑，促進自由基清除。(3)B族維生素：葡萄糖無氧B族維生素酵解為晶體主要能量來源，B族維生素缺乏可導致無氧酵解受阻，影響代謝。(4)胡蘿卜素：抑制機體異常生化改變，促進氧及其他活性自由基清除；將巰基酶形式(放射損傷敏感)轉變成硫縮醛(抵抗放射損傷)；調節DNA合成，使對自由基有抵抗活性的蛋白質合成增加。(4)白內障患者由于離子泵機制破壞(依賴Na+-K+-ATP酶)，伴不同程度離子分布紊亂，而離子平衡為晶體內環境穩定的基礎；研究顯示，高鈣可引起晶體蛋白聚合，并促進其降解而導致晶體混濁，同時可對Na+-K+-ATP酶活性起到抑制作用[18]。故鈣離子拮抗劑有望成為白內障防治的有效藥物。

3.2 谷胱甘肽、?；撬?谷胱甘肽在機體正常細胞中廣泛存在，與機體正常代謝反應密切相關；?；撬釣榛腔被?，可保護組織、細胞免受氧化損傷。白內障患者晶狀體谷胱甘肽、?；撬帷⒑拷档?，可能為白內障發病原因之一。因此，補充谷胱甘肽、牛磺酸可延緩白內障發病。

3.3 阿司匹林 阿司匹林為常用抗炎、鎮痛、解熱藥物，研究指出，其可抑制氧化損傷所致的晶體蛋白聚合反應，長期服用阿司匹林對白內障具有一定防治作用[19]。

3.4 中藥制劑 中藥治療白內障具有多靶點、多途徑的特點，可通過抗氧化損傷、抑制糖異常代謝、抑制LEC凋亡等方式延緩或治療白內障。多種中藥對防治白內障均具有積極的意義，如姜黃素可抑制脂質過氧化反應，密蒙花可抑制晶體內醛糖還原酶，白藜蘆醇可誘導抗氧化物酶生成，決明子提取物可提高晶體抗氧化能力。趙智華等[20]研究中，將糖尿病PHACO患者隨機分為對照組與觀察組，對照組術后給予妥布霉素地塞米松滴眼液治療，觀察組給予芪明顆粒聯合妥布霉素地塞米松、普拉洛芬滴眼液治療，結果顯示，術后1、3個月觀察組最佳矯正視力高于對照組，術后3個月時觀察組黃斑中心凹厚度低于對照組，觀察組黃斑水腫發生率低于對照組。

3.5 圍術期用藥 白內障圍術期用藥，術前多預防性使用抗生素(氨基糖苷類藥物、喹諾酮類藥物等)，術后以抗生素聯合非甾體抗炎藥、糖皮質激素(地塞米松、潑尼松龍等)為主[21]。白內障發生由多種因素共同作用所致，病理變化多樣。手術為治療白內障的最有效手段，手術方式的不斷進步為白內障治療提供了巨大幫助，而藥物防治也起到重要作用，二者有機結合將推動白內障治療進展。