基于沈英森教授的臨床經驗探析五臟苦欲補瀉理論的臨床應用

張珮聞，彭 一，郝聞致，張 軍

(暨南大學 中醫學院，廣東 廣州 510632)

五臟苦欲補瀉理論出自《素問·藏氣法時論》，是根據臟腑自身生理病理變化確立的補瀉理論，該理論不同于《黃帝內經》中傳統的虛實補瀉理論，也不同于陰陽五行分類下的五味補瀉。五臟苦欲補瀉理論不是固定不變的，而是辨證的、靈活的，是屬于在時間空間上動態變化的獨特理論體系。每一種藥味都有補瀉兩個方面，根據各個臟腑生理病理的特點不同而不同[1]。

《素問·藏氣法時論》有言：“肝苦急，急食甘以緩之。肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之；心苦緩，急食酸以收之。心欲軟，急食咸以軟之，用咸補之，甘瀉之；脾苦濕，急食苦以燥之，脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之；肺苦氣上逆，急食苦以泄之。肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之；腎苦燥，急食辛以潤之。腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，咸瀉之。”《黃帝內經》中五味苦欲補瀉理論涉及“五味”“苦欲”“補瀉”“臟”四個概念，“五味”是藥物的功能基礎，“苦欲”是五臟的生理病理特性，“補瀉”是藥性的作用方式，“臟”為藥性發生作用的載體[2]。

有學者提出冠心病的治療，前期以辛苦咸溫打通心陽，中期注重調護心陰、心陽，后期以酸味來救急；也有學者認為糖尿病的病因為甘濁內滯，提出“以酸勝甘”的治療思路；另有學者運用“苦欲補瀉理論”為指導原則，治療失眠疾病，調理相應五臟功能以安其神、復其性，隨其所喜，避其所惡，從而“效如桴鼓”[3]。還有學者認為，甘麥大棗湯作為甘緩劑的代表方，常被后世醫家用來治療“肝苦急”之證，即“肝苦急，當食甘以緩之”；酸棗仁湯取心之“急食酸以收之”，配甘草酸甘化陰，共奏安神寧心之功。理中湯溫中健脾燥濕，是治療太陰脾臟虛寒證之主方，即“脾苦濕、急食苦以燥之”。葶藶大棗瀉肺湯主治證屬邪壅于肺，肺氣上逆，治以瀉肺逐邪，方中葶藶苦寒，能開泄肺氣，李東垣所言：“葶藶大苦寒，氣味俱厚，不減大黃，又性過于諸藥，以泄陽分肺中之閉，亦能泄大便，為體輕象陽故也”，合“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”之義。腎氣丸主治腎陽不足、腎氣虧虛、封藏失職之證。《本草綱目》有云：“肉桂下行，益火之原，此東垣所謂腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通其氣者也。”[4]亦有學者認為《湯液經法》中五臟大小補瀉湯在五臟苦欲補瀉法則的基礎上結合五行生克制化形成了自己獨特的補瀉規律，是對五臟苦欲補瀉法則內容的豐富與發揮[5]。

明代醫家繆希壅在《本草經疏》中有言：“五臟苦欲補瀉乃用藥第一義。五臟之內，各有其神，神各有性，性復各殊，神也者，陰陽不測之謂也。”苦欲者，猶言好惡也，違其性故苦，遂其性故欲。欲者，本神之所好也，即補也。苦者，是本臟之神所惡也，即瀉也。該理論對于臨床遣方用藥，臟腑辨證論治有重要指導意義。中藥的四氣五味理論讓臨床醫師有選擇藥物的新思路——“性味”和“功效”相結合的治療方式將會得到更加全面的應用，讓中藥的使用更具有科學性和穩定性[3]。沈英森教授為廣東省名中醫，從事教育、臨床40多年，從2003年起先后擔任第三批、第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，擅長治療內科雜病。通過總結沈教授臨床經驗，探析五臟苦欲補瀉理論，以饗同道。

1 五臟苦欲補瀉理論概述

1.1 理論溯源

五臟苦欲補瀉理論出自《黃帝內經》，是根據臟腑自身生理病理變化確立的補瀉理論，其具體用藥在《湯液經法》中已有所體現，在《傷寒雜病論》中得到確立。該理論不著眼于單一臟腑的虛實調理，而是以五行生克制化的中醫基礎理論為依據。五臟苦欲補的重點是本臟與本臟的子臟，針對于本臟進行病理狀態的調整，而針對于子臟則主要進行強化預防。通過對于五行生克變化的把握以及針對臟腑疾病傳變的提前介導，來恢復臟腑本身的正常功能。

1.2 苦欲補瀉的含義

苦欲補瀉作為一個整體，要從整體思維來把握，其核心應該為“欲”，“欲”為“想要，需要”之意，在這里就是指本臟生理特性的發揮，而逆其所欲謂之“苦”，“苦”即“使困苦，困于”，有難以忍受之意。苦欲理論，應先明確其所欲，后明確其所苦，而補瀉則為苦欲理論的補充。明代李中梓在《醫宗必讀》中指出：“違其性則苦，遂其性則欲，本臟所惡，即名為瀉，本臟所喜，即名為補。”五臟所欲，即順應五臟生理特性;五臟所苦，即與五臟生理特性相悖。五味所起作用，順五臟之性者為補，逆五臟之性者則為瀉[6]。

1.3 五臟苦欲補瀉理論與虛實補瀉理論的區別

首先就“補瀉”的本義而言，五臟苦欲補瀉所針對的是臟腑氣機運行的偏性[7]，是無實質性的功能調整；而虛實補瀉則是針對于陰陽氣血津液的“有余”與“不足”進行的調整，是實質性的互補。其次五臟苦欲補瀉的每一個藥味都有補瀉兩個方面，根據各個臟腑生理病理特點而有所不同，而虛實補瀉則是固定的，不同性味有其具體的作用。例如肝喜疏泄條達，辛味藥能散郁行氣，順肝所欲故稱之“補”；味酸之品收斂，與肝性疏達相違，故謂之“瀉”[8]；又如王好古在《湯液本草》中提出“以芍藥之酸瀉肝、五味子之酸補肺”；而虛實補瀉則認為酸味藥可以滋陰生津、補養血液，不隨具體的臟腑虛實的實質性變化而改變。

2 病案舉隅

3.1 金水六君煎治療咳嗽

沈英森教授在治療咳嗽時，重視從腎論治，肺腎相生，常用金水六君煎加減治療內傷久咳伴無痰或少痰，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、小兒久咳、老年痰濕等肺系病證。此方通過金水合治，攻補兼施以達到祛痰培本、宣肺納腎的效果。論其病機，一是肺腎陰虛，血氣不足，痰濕內阻；二是腎氣不足，水泛為痰，故臨床上對于臟氣虛損兼有痰濁者，均可使用此方加減而獲效[9]。此方通過雙理金水，攻補兼施達到宣肺納腎、祛痰培本的目的。沈教授常于患者復診時在此方的基礎上加牛蒡子、紫菀和崗梅根，每獲良效[10]。舉具體病案如下。

患者甄某，女，76歲，2018年11月15日初診，訴反復咳喘4月余，痰白清稀，氣促，晨起頭暈，手足無力，腰部酸痛，舌質淡、苔白厚，脈細緩。西醫診斷：咳嗽；中醫診斷：喘證(腎不納氣、痰濕內擾)。治以補腎納氣、化痰平喘為法，予金水六君煎加味：處方：熟地20 g，茯苓15 g，鉤藤(后下)、法半夏、陳皮、浙貝各10 g，炙甘草、桔梗各5 g，生姜3片。7劑，1劑/d，水煎服。2018年11月22日二診，訴咳嗽、氣促減，咽干。上方加黨參15 g、五味子5 g、麥冬10 g。方藥對證，續服14劑。2018年12月06日三診，上證減，續服14劑鞏固療效。次月隨訪，諸證俱平。

按：本案為典型的年邁氣血不足，肺腎虛寒，水泛為痰，屬金水六君煎之證。腎為先天之本，內存真陰真陽，是各臟陰陽之根本，肺腎為母子關系，兩者相生相用，肺之氣陰耗損，久則腎亦受損，腎陰可滋肺陰[11]。“腎苦燥，急食辛以潤之……虛則熟地黃、黃柏補之”，因而以熟地為君之金水六君煎養陰化痰。“肺苦上逆，急食苦以泄之。欲收，急食酸以收之，以辛瀉之”，浙貝苦寒，桔梗苦辛，合用辛苦以泄上逆之氣。“諸風掉眩，皆屬于肝”，肝為厥陰風木之臟，內寄相火，其性急，急則有化火生風之變[12]，變則眩暈。“肝苦急，急食甘以緩之”，因而配伍鉤藤，其性甘微寒，以甘之味平肝之急則眩暈得平。甘入脾，脾實則不受肝乘，符合“見肝之病，當先實脾”之意。另外脾實則可以養肺金，肺金得養則可以實肝木[13]。

3.2 雞內金、谷芽治療消化系統疾病

脾胃乃后天之本，氣血生化之源，沈教授臨證過程中多重視脾胃，脾胃功能正常，水谷精微才能得以輸布五臟。同時，脾胃乃中焦健運之樞紐，脾升胃降的機能失常，則可能出現腹脹、泄瀉、痰飲、水腫等。沈教授認為，雞內金配伍谷芽能夠護胃氣、資健運、助消化，在機體氣機失常時，可在辨證基礎上加入內金谷芽，能暢達樞紐之氣機；在治療消化系統疾病屬虛證時，可在選用補益之品的同時，配伍內金、谷芽，能防藥物過補以生滋膩積滯，有以通為補之意。沈教授常在治療不寐時，在辨證的基礎上使用谷芽雞內金與安神藥物配伍，以達消食和胃之效，乃取“胃不和則臥不安”之意。沈教授在使用谷芽與內金配伍時，因谷芽質輕，常取谷芽30 g、內金10 g，谷芽亦可取稻芽替用。此藥對乃甘味之屬，甘能入脾，甘以緩之，以甘補之。舉具體病案如下。

患者易某，女，79歲，2018年11月22日初診，訴胸前區悶痛2月余，自覺有牽引感，口淡納差，易動怒，二便可，舌質紅、苔薄干，脈弦細。西醫診斷：胸痛；中醫診斷：胸痹(氣滯血瘀)。處方：佛手、郁金、薤白、雞內金各10 g，丹參、赤芍、枳殼、瓜蔞皮各15 g，谷芽30 g、紅曲6 g。7劑，1劑/d，水煎服。

2018年11月29日二診，患者訴胸部疼痛減輕，口淡依舊，舌脈同前，方藥對證，守上方加菖蒲15 g，繼續服藥1周以固療效。于次月隨訪，患者訴諸證減除。

按：沈教授引《金匱》之意以栝樓薤白白酒湯化裁，此方為辛苦甘溫之品。《神農本草經疏》曰：“木能生火，肝乃心之母。”胸痹病位在心，而從肝論治，肝，其性欲散，辛以散之，解其束縛也，是散即補也。辛可以散，以甘之栝樓，緩肝之急，又辛之薤白配伍辛苦之佛手、郁金、菖蒲之屬，以散肝郁。又肝與膽、脾與胃之經絡相互絡屬，其一旦受病，邪氣就可由此及彼，或由彼及此[14]。“脾苦濕，急食苦以燥之，欲緩，急食甘以緩之，以甘補之……脾為倉廩之官，主運動磨物之臟。燥，其性也，宜健而不宜滯……稼穡之化，故甘先入脾。性欲健運，氣旺則行”，故以甘味之屬內金、谷芽、紅曲以資脾胃。

3.3 白術、草決明治療不寐

沈教授在臨床上常使用白術配伍草決明用于治療各種原因引起的便秘，如老年性便秘、習慣性便秘等，有良好的臨床效果。同時此藥對對于治療腰膝及下肢關節痹痛、痿弱無力如中風后遺癥、帕金森等病證亦有很好的治療作用[15]。臨床上兩者常等量使用，一般用量30～60 g，白術味甘苦溫，草決明味甘苦咸微寒，兩者藥性相對，合用不溫不燥，大量的草決明具有滑腸緩瀉之功，再配伍大量的白術，益氣健脾，又理氣通腑，無偏頗之弊。舉具體病案如下。

患者江某，女，41歲，2019年3月16日初診，訴近4年來，睡眠差，半夜易醒，夢多，大便秘結，小便正常，口干，舌紅苔薄，脈弦細。西醫診斷：睡眠障礙；中醫診斷：不寐(心肝陰虛)。處方：川芎10 g，茯神15 g，知母10 g，酸棗仁10 g，柏子仁10 g，白術30 g，草決明30 g，炙甘草5 g，生牡蠣30 g，燈芯1 g，石斛10 g。共7劑，1劑/d，水煎服。7劑后，睡眠明顯改善，囑續服。

按：此病案病位在心肝，乃虛煩之證，沈教授治以酸棗仁湯化裁合潤腸及安神之品。《金匱要略》曰：“虛煩虛勞不得眠，酸棗仁湯主之。”酸棗仁湯合甘辛酸之味，以川芎之辛散肝，棗仁之酸收心，炙甘草茯神之甘以緩肝、瀉心。沈教授加入牡蠣及燈芯咸淡之品，乃心欲軟需以咸以軟心，白術配伍草決明，兩者都為甘苦之品，脾之苦欲中，又能以甘補脾，以苦瀉脾，一補一瀉，理氣通腑，符合“通補”之意。

4 結語

臟腑辨證論治，是中醫臨床診療的核心，五臟苦欲補瀉理論是其重要組成部分，正如李中梓在《醫宗必讀》中所言：“夫五臟之苦欲補瀉，乃用藥第一要義，不明乎此，不足以言醫。”臨床治病時，必須將證候的表里寒熱虛實性質、臟腑的喜惡、藥物的性味歸經特點等因素納入綜合考慮，方能取得更好的效果。五臟苦欲補瀉理論出自《黃帝內經》，將此理論作為指導臨床用藥的基本原則，并對其進行重新評價并充分利用具有重要的臨床意義。