廖懷章教授治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷經(jīng)驗總結(jié)

王 康，廖懷章，盧 敏，曾 凡

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.正大邵陽骨傷科醫(yī)院，湖南 邵陽 422900；3.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

急性踝關(guān)節(jié)損傷是骨傷科門診及骨科急診的常見病，約占運動損傷及體力勞動損傷的25%，其中約85%的損傷為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷[1-2]。在平穩(wěn)行走步態(tài)下，踝關(guān)節(jié)承受的力大約為體質(zhì)量的1.25倍，而在劇烈運動的瞬間，則會承受大約5.5倍體質(zhì)量的力[3]。因此，踝關(guān)節(jié)周圍韌帶急性損傷在日常生活中是極為常見的，并相對全身各關(guān)節(jié)韌帶損傷而言，踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的病發(fā)率也高居首位[4]。廖懷章教授為中醫(yī)正骨療法(湖南孫氏正骨術(shù))繼承人，享受國務院特殊津貼，對骨科疾病具有豐富的臨床經(jīng)驗。對創(chuàng)傷骨科尤其擅長，在熟讀中醫(yī)經(jīng)典的同時，也對西醫(yī)基礎解剖、西藥治療、手術(shù)治療有極深的造詣。以下對廖懷章治療踝關(guān)節(jié)扭傷經(jīng)驗進行淺析。

1 臨床治療特色

1.1 筋骨并重，強調(diào)手摸心會

急性踝關(guān)節(jié)扭傷一般損傷其踝關(guān)節(jié)周圍韌帶，嚴重者可直接或間接地導致踝關(guān)節(jié)撕脫性骨折。《素問·五藏生成論》中云：“諸筋骨皆屬于節(jié)。”筋骨互為唇齒，相互依存。《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》中云：“筋也者，所以束節(jié)絡骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐……按人身之筋，到處皆有，縱橫無算。而又有力諸筋之主者曰綜筋。”骨作為人體的基礎支撐，堅強剛勁；而筋膜肌肉依附于上，聯(lián)絡關(guān)節(jié)，約束骨骼。骨為運動杠桿，筋為運動動力，相輔相成。當踝關(guān)節(jié)受到外來或是自身不正常力時，都極大可能對踝關(guān)節(jié)周圍骨與軟組織造成損傷。當人體受到外來暴力較輕，且在關(guān)節(jié)附近時，軟組織的損傷，會對周圍的關(guān)節(jié)產(chǎn)生即時損傷，以及韌帶損傷致使力線改變繼發(fā)慢性損傷；當人體受到較大暴力時，若是對骨骼產(chǎn)生了損傷，勢必會引起周圍軟組織的損傷。

廖懷章教授在深諳中醫(yī)理論的同時，對人體的解剖也了然于心。在診斷踝關(guān)節(jié)扭傷時，認真細致，從骨到筋，逐一檢查。中醫(yī)骨科診斷以視、觸、叩、聽為主，其中，廖懷章教授在診斷急性踝關(guān)節(jié)扭傷時尤其強調(diào)局部觸診，以便對于患者踝關(guān)節(jié)損傷部位的定位。《仙授理傷續(xù)斷秘方》中云：“凡左右損處，只相度骨縫，仔細捻捺，便見大概。”從距腓后韌帶開始以順時針順序?qū)︴钻P(guān)節(jié)進行詳細的觸診，并結(jié)合患者損傷機制、損傷時踝關(guān)節(jié)的體位、患者損傷后踝關(guān)節(jié)活動度，手摸心會，力度輕柔適度，對患者骨關(guān)節(jié)以及周圍軟組織進行初步的評估。再結(jié)合進一步的影像學檢查，既保證臨床診斷的準確性，也確保醫(yī)療資源使用的合理性，不增加患者經(jīng)濟負擔。

1.2 動靜結(jié)合，提倡適度鍛煉

在踝關(guān)節(jié)扭傷的治療過程中，廖懷章教授動靜結(jié)合的把握與急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者的預后有著極大的聯(lián)系，稍有不慎就會導致過猶不及，影響預后。在疾病的早期，筋骨損傷，血脈破損，氣血流動，過早或過度的運動會造成韌帶恢復的延期，嚴重者加重損傷，最后可導致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，對患者的日常生活以及體力勞動造成極大影響，而有效的固定保護對于急性踝關(guān)節(jié)損傷的恢復有著重要的意義，廖懷章教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)合理運用繃帶、石膏、護踝等對患者踝關(guān)節(jié)進行有效保護。在疾病的中后期，血瘀氣滯，瘀水互結(jié)于局部，氣血不暢，血不榮筋，適度的鍛煉有利于化瘀散結(jié)，血水得散，氣血自行，則能榮養(yǎng)筋絡，筋骨得復。修復后的軟組織通過鍛煉得到增強，能糾正踝關(guān)節(jié)力線，恢復踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙。廖懷章教授強調(diào)鍛煉時間、鍛煉強度的選擇，應因人而異、因時而異，可以有一個早期被動鍛煉轉(zhuǎn)向主動鍛煉的過程，以達到“制而不僵，煉而不傷”的目的。

1.3 辨證論治，重視活血利水

中醫(yī)認為筋傷是以肌肉、肌腱等軟組織的損傷，其病理機制主要為氣滯血瘀[5-7]。《素問·陰陽應象大論》曰：“氣傷痛，形傷腫，故先痛而后腫者，氣傷形也；先腫而后痛者，形傷氣也。”中醫(yī)理論中氣、血、津是互生互濟的，《靈樞·癰疽》云：“中焦出氣如霧，上注溪谷而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血。”《靈樞·邪客》云：“五谷入于腸胃，其糟粕、津液、宗氣分為三隧……營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以營四末，內(nèi)注五藏六府，以應刻數(shù)焉。”營氣分入脈而化為血液，血脈循經(jīng)脈運行，在某些狀態(tài)下，血液中的津液部分滲出脈外，形成津液的一部分。張仲景的《傷寒雜病論》中也有許多血水并治的方法，如文中的大黃甘遂湯用于治療血水互結(jié)于血室，甘遂以逐水，大黃以破瘀。

活血化瘀利水法是廖懷章教授對湖南省名中醫(yī)、第三批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)繼承指導老師孫廣生主任醫(yī)師在四十余年臨床經(jīng)驗中進行研究總結(jié)后提出來的，是國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項目“新邵孫氏正骨術(shù)”獨特的治療方法[8-10]，認為急性踝關(guān)節(jié)扭傷早期的局部腫脹的中醫(yī)病理機制主要是瘀水互結(jié)，既有瘀血，又有水腫，祖國醫(yī)學注重理法方藥之間的緊密聯(lián)系，“方從法出，法因證立”是治療所有疾病的基本指導，故在臨床工作中在活血化瘀藥物的基礎之上加以利水、利尿藥物治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，療效十分顯著，臨床常用藥物當歸尾、白茅根、川芎、丹皮、赤芍、紅花、茯苓、三七、澤蘭、水蛭、地龍、生地黃、木通、土鱉蟲[5-7]。在以當歸尾、川芎、丹皮、赤芍、紅花、三七、水蛭、地龍、土鱉蟲活血化瘀的基礎上，予以白茅根、澤蘭、木通、茯苓利水消腫，同時予以生地養(yǎng)陰，以達到剛?cè)嵯酀屿o有序、標本同治、攻補兼施的目的，諸藥共奏活血利水之功效，主治急性踝關(guān)節(jié)扭傷。

2 病案舉隅

患者謝某，男，24歲，因運動起跳落地時右踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻致左踝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限半天，受傷后未作特殊處理遂來就診。查體：左踝關(guān)節(jié)及足背處腫脹，外踝周皮膚可見青紫瘀斑，距腓前、后韌帶及跟腓韌帶處壓痛明顯，按之腫脹凹陷。輔助檢查：X線排除骨折損傷。處方：①制動與固定：予以石膏使踝關(guān)節(jié)保持中立位1周，囑患者拄拐行走，避免患肢負重，同時加重其他部位肌肉的鍛煉收縮，整體考慮，避免由于踝部損傷導致其他地方肌肉機能下降。②內(nèi)治與用藥：治法：活血化瘀利水，方藥：當歸尾15 g、白茅根15 g、川芎12 g、丹皮12 g、赤芍12 g、紅花10 g、茯苓12 g、三七3 g、澤蘭12 g、水蛭7 g、地龍9 g、生地黃12 g、木通6 g、土鱉蟲10 g、甘草6 g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服，服藥1周后復診。二診：石膏較前松動，左踝關(guān)節(jié)腫脹較前好轉(zhuǎn)。左外踝壓痛較前減輕。予以拆除石膏，繼續(xù)拄拐行走。方藥同前，7劑，水煎服。指導患者進行適當功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)予以不負重背伸、趾屈、內(nèi)翻、外翻活動，每組8～10次，每天3組。2周后患者踝關(guān)節(jié)無明顯疼痛，腫脹基本消退。

按：此次病例為急性踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)扭傷，根據(jù)詳細的體查以及影像學檢查后，排除骨折后，考慮踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性遭到破壞，早期通過制動，防止局部損傷加重，并予以活血利水之法以達消腫止痛、祛瘀生新之功。中后期予以活血利水的同時，輔以適度功能鍛煉，促進局部氣血流通，避免由于長時間制動而導致的關(guān)節(jié)僵硬。整個病程以達內(nèi)外兼治、動靜結(jié)合，以便得到更好的療效。

3 結(jié)語

廖懷章教授治療急性踝關(guān)節(jié)損傷在對經(jīng)典運用的同時，結(jié)合前輩的經(jīng)驗以及自身的臨床總結(jié)，認為急性踝關(guān)節(jié)扭傷屬于瘀水互結(jié)之證，治以活血利水，并且在治療過程中時刻把握動靜結(jié)合，適時適度進行功能鍛煉，在臨床中取得良好療效，值得臨床推廣應用。