一例哌拉西林鈉他唑巴坦鈉引起腹瀉的病例分析

張義春，何宇飛

(1.河北燕達醫院，河北 三河 065201；2.通遼職業學院，內蒙古 通遼 028000)

抗菌藥物相關性腹瀉(antibiotic associated diarrhea，AAD)是指應用抗菌藥物后發生的、與抗菌藥物有關的腹瀉。AAD 的發病率因人群及抗生素種類的差異而不同，一般為5%～35%[1]，老年患者，患病率可高達40%[2]。近年來由于臨床抗菌藥物的廣泛使用，AAD發生率逐漸增高。現對我院臨床藥師參與的1例AAD病例做詳細分析，以提醒大家長時間使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉需提高警惕，若發生腹瀉，做出正確的判斷，及時處理，減少病患疾痛，保證患者用藥安全。

1 病例摘要

1.1 病史資料

患者，男性，91歲，腦梗死患者，因肺部感染4月28日由EICU轉入呼吸內科。患者既往高血壓病20余年，血壓最高150/90 mmHg，口服“替米沙坦片”降壓治療；2型糖尿病，口服“阿卡波糖、二甲雙胍緩釋片”降糖治療；竇性心動過緩30余年，口服“復方丹參滴丸”，上述癥狀控制尚可。病人無家族性遺傳性疾病史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，無藥物食物過敏史。

查 體：T:36.8℃，P:82次/min，R:20次/min，BP:130/70 mmHg

輔助檢查：2019-4-28 血常規:白細胞計數11.71×109/L↑ 中性粒細胞百分比 83.9%↑ ；C反應蛋白24.01 mg/L;胸部CT平掃：雙肺感染。

1.2 治療過程

入院后給予抗感染、止咳、平喘治療，完善相關檢查。經驗選用“0.9%氯化鈉注射液50 mL+哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，每8 h一次，靜脈滴注”，用藥14天后病人仍有咳嗽，有痰無力咳出，但是病人出現腹瀉癥狀，每日大便次數4～6次，呈稀水樣，無膿血。考慮是“抗菌藥物相關性腹瀉”，因病情需要遂停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，改用美羅培南1 g，靜脈注射，每8 h一次，加用萬古霉素0.5 g，鼻飼，一天2次，地衣芽孢桿菌膠囊0.5 g，每日三次口服，兩天后腹瀉次數有所緩解，但仍為3～4次稀水樣便。采納臨床藥師意見，將萬古霉素改為0.5 g,鼻飼，一天4次，病人腹瀉癥狀逐漸好轉。但因患者高齡，多次大量誤吸，肺部感染嚴重，病人死亡。

2 分析及討論

2.1 AAD診斷依據及與哌拉西林鈉他唑巴坦鈉相關性分析

參考我國原衛生部2001年發布的《醫院感染診斷標準 (試行) 》及美國2013年《梭狀芽孢桿菌感染診斷、治療、預防指南》進行診斷。該患者男性，91歲，高齡，有高血壓、糖尿病史，無食物藥物過敏史，病重，長時間住院，住院期間飲食沒有發生變化，入住呼吸科期間輸注氯化鈉50 mL+哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，每8 h一次，大便未見異常，連續輸注14天后病人出現腹瀉癥狀，水樣便，無膿血便，每天4～6次。便常規白細胞增高，球桿比大于2，同時大便涂片有菌群失調，可以排除慢性腸炎急性發作或急性胃腸道感染及非感染性原因引起的腹瀉。

評估患者病情，遂停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，改用美羅培南1 g，靜脈注射，每8 h一次，同時加用萬古霉素0.5 g，鼻飼，一天2次，地衣芽孢桿菌膠囊0.5 g，每日三次口服，地衣芽孢桿菌膠囊屬于菌群調節劑，與抗菌藥物間隔2h以上服用。兩天后腹瀉次數有所緩解，但仍為3～4次稀水樣便。臨床醫師采納臨床藥師意見，將萬古霉素改為0.5 g，鼻飼，一天4次，病人腹瀉癥逐漸好轉。

與哌拉西林鈉他唑巴坦鈉并用的其他藥物有多索茶堿注射液、鹽酸氨溴索注射液。經查閱說明書及相關文獻，多索茶堿注射液沒有腹瀉不良反應的報道，氨溴索注射液極少發生腹瀉不良反應。此外患者在連續使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉14天后出現腹瀉。患者停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉后以上兩種藥物仍然繼續使用，加以對癥治療，腹瀉好轉。可排除其他藥物所致不良反應。

臨床藥師查閱本例患者所用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉說明書，其載明不良反應有：腹瀉、腹痛及消化不良等。查閱相關文獻，北京市豐臺醫院馬超、李春鈺等[2]在《中國工業》發表的“抗菌藥物相關性腹瀉的帕累托圖分析”，對北京市豐臺醫院 2015年全年的抗菌藥物相關性腹瀉住院患者76例病例,廣譜青霉素(包括青霉素+酶抑制劑)引起AAD23例，占比50%。朱德勝,曾方玲等[3]在《實用檢驗醫師雜志》發表的“細菌性重癥肺炎患兒抗菌藥物相關性腹瀉發病率及高危因素分析”，使用哌拉西林他唑巴坦鈉84例中發生相關性腹瀉的占25.77%。綜合以上分析，該患者發生的腹瀉很可能為輸注哌拉西林鈉他唑巴坦鈉所致。

2.2 AAD的發病機制

抗菌藥物的使用破壞了腸道正常菌群，引起腸道菌群失調，是引起腹瀉最主要的病因。Ⅰ度失調是抗生素抑制或殺滅一部分細菌，而促進了另一部分細菌的生長，這就造成了某些部位的正常菌群在組成上和數量上的異常變化或移位，在誘發原因去掉后可逆轉為正常比例；Ⅱ度失調是不可逆的比例失調，在Ⅰ度失調基礎上菌群由生理波動轉為病理波動；Ⅲ度失調表現為原來的正常菌群大部份被抑制，只有少數機會菌逐漸成為優勢狀態。腸道菌群紊亂時益生菌數量明顯下降，條件致病菌數量異常增多，腸道粘膜屏障損傷，消化吸收代謝受到影響，從而導致AAD。

2.3 AAD的治療措施

美國胃腸病學院于2013年發表的《艱難梭菌感染的診斷治療及預防指南》指出, 對于高度懷疑為CDAD的患者, 可經驗性治療, 無需實驗室檢查結果。應立即停用原有抗菌藥物或

換用其他不易導致CDAD的抗菌藥物。

該患者原發疾病未控制，且感染較重，還存在使用抗菌藥物指征，遂停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，改用美羅培南1 g，靜脈注射，每8 h一次。同時加用萬古霉素0.5 g，鼻飼，一天2次，地衣芽孢桿菌膠囊0.5 g，每日三次口服，對癥治療。兩天后腹瀉次數有所緩解，但仍為3～4次稀水樣便。臨床醫師采納臨床藥師意見，將萬古霉素頻次增加到一天4次，病人腹瀉逐漸好轉好轉。

3 總結與體會

預防AAD的關鍵是要合理應用抗菌藥物, 應根據患者感染部位、嚴重程度選擇合適的抗菌藥物, 如有病原菌藥敏結果可以目標性的應用抗菌藥物, 使用過程中密切觀察有無腹瀉發生, 患者一旦出現AAD應盡可能停用原抗菌藥物, 適當隔離, 根據嚴重程度選擇甲硝唑或萬古霉素治療。

臨床藥師積極參與到患者治療當中，患者發生腹瀉后，綜合人分析患者原發疾病、治療藥物、基礎疾病、相關檢查等結果，考慮患者腹瀉很可能為 AAD，且 CDAD 可能性大，查閱大量相關文獻資料并結合患者病情提出個體化的藥物治療建議。臨床醫生采納臨床藥師意見后患者腹瀉好轉，顯示了臨床藥師在臨床藥物治療中所發揮的積極作用 。總之，臨床藥師應發揮自己的專業特長，在合理應用藥物中發揮重要作用，更好地為臨床提供藥學服務，使患者受益。