腹腔鏡下非萎縮性腎實質切開取石術治療鹿角形腎結石的臨床效果

何 穎 喬 亮 向 俊 劉湘鄂 林 晨 羅 穎

湖北省荊州市第三人民醫院 1 泌尿外科 2 內分泌科 434000

鹿角形腎結石即鑄形結石，屬泌尿科常見疾病之一。該病具有結石形態復雜、取石難度高的顯著特征，是泌尿科臨床科研的難點與重點[1]。鹿角形腎結治療主要考慮以下幾方面：(1)去結石；(2)減少結石復發；(3)防止尿路感染；(4)最大化保護腎臟功能[2]。該病治療方案主要為經皮腎鏡取石手術。但采取經皮腎鏡取石手術治療鹿角形腎結石，出血與尿源性膿毒血癥等并發癥發生率高，對患者身心健康和生命安全帶來嚴重威脅。近年來，腹腔鏡下非萎縮性腎實質切開取石術逐漸被應用到鹿角形腎結石病治療中且取得良好治療效果，現將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年12月期間我院收治的60例鹿角形腎結石患者臨床資料，予以回顧性分析。其中，男35例，女25例，年齡16～74歲，平均年齡(45.0±4.5)歲，體重30～80kg，平均體重(55.0±5.5)kg。左腎鹿角形腎結石與右腎鹿角形腎結石患者分別為31例、29例。入院原因：患側上腹部、腰部出現疼痛或者體檢顯示有結石。手術前，60例患者均采用CT或者KUB檢查腹部，掌握結石位置、體積、腎積水情況和腎皮質厚度，同時，采用腎動態顯像技術檢查患腎臟功能與GFR。中度以及輕度積水共40例、無積水20例。腎實質厚度：12～27mm。36例腎臟功能不全患者SCr：135～260μmol/L，其余24例患者SCr: 56～260μmol/L，GFR平均水平為(43.2±7.9)ml/min。術前，參照尿液分析與培養結果，所有患者給予抗生素(靜脈注射)。

1.2 方法 所有患者均給予全身麻醉，保持健側臥位，將腰部抬高；通過后腹膜腔進入，采取氣囊擴張法與“四孔”法將套管正確放置。氣腹壓力：13～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。沿著腰大肌縱向將腎周筋膜予以切開，于腎周脂肪囊下方游離腎臟，在弓狀韌帶下部邊緣(近腎門)處解剖游離腎臟動脈，通過動脈血管鉗將腎動脈予以阻斷，同時詳細記錄阻斷所用時間。以術前CT或者KUB結果為依據，選擇腎實質切口。通常情況下，選擇患者患腎縱軸中后區。若腎皮質較薄，則需要沿著Brodel線，通過電凝鉤將腎實質慢速切開。根據情況，選擇是否將鹿角形腎結石所處盞頸切開，并通過吸引器密切配合，從而將結石暴露出來。正常情況下，需要將腎上、腎中、腎下盞切開，如果為完全性鹿角形腎結石，則需要將切面腎盞全部切開，避免造成腎盞頸撕裂。首先，將鹿角形腎結石的一小角取出，然后慢慢轉動，將結石全部取出并放進標本袋。采用生理鹽水與吸痰器進行各腎盞的沖洗，最大化地將殘留小結石吸出。切緣血管止血選用雙極電凝，并通過“免打結法”縫合將腎實質和腎集合系統進行關閉。必要的時候，腎實質切口縫合可以采用2-0薇喬線“8”字加固。所有患者都沒有置雙J管。將動脈血管鉗打開，恢復腎臟正常供血，減少氣腹壓力，仔細觀察并確認腎創面未出現活動性出血之后，將標本袋取出。然后，留置引流管(1根)于后腹膜腔。最后，將切口關閉；術后7d，將尿管拔出。連續使用引流24h且未出現明顯液體外流，則予以拔出。

1.3 觀察指標 (1)觀察并詳細記錄手術時長、手術中熱缺血持續時間以及出血量、手術并發癥情況等；(2)術后6個月進行隨訪，復查患者SCr、檢測患者患腎GFR。

2 結果

2.1 患者結石有效清除率 60例患者術后3d給予CT或者KUB復查，結石6清除率(Ⅰ期)為90.00%。6例殘留結石，手術之后3個月給予ESWL治療。結果顯示，4例完全排出體外，2例大部分排出體外。

2.2 患者并發癥發生率 60例患者中，5例發生并發癥，并發癥發生率為8.33%，其中漏尿、菌血癥患者分別為3例、2例。除此之外，未見無尿源性膿毒血癥、死亡以及延遲性出血等嚴重并發癥。

2.3 患者腎臟功能改善情況 手術6個月之后，患腎GFR、SCr分別為：(29．9±6．8)ml/min、(72．5±22．3)μmol/L顯著低于術前水平，差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

鹿角形腎結石成分大多是六水磷酸鎂銨與磷酸鈣，屬于目前臨床處理難度系數較高的結石類型[3]。PCNL是目前臨床治療鹿角形腎結石的主流手段，具有恢復速度快、清除率高以及疼痛少的顯著特征。但其采用多通道進行，極易引發氣胸、腎實質與周圍氣管損傷、大出血、尿源性膿毒血癥以及死亡等嚴重并發癥。其中尿源性膿毒與大出血是引發圍手術期患者死亡最為主要的原因之一[4]。

當前，腹腔鏡下非萎縮性腎實質切開取石術逐漸應用于鹿角形腎結石治療中，該手術方案具有以下優勢：(1)結石一旦取出，細菌將很難在泌尿系統滋生與繁殖。(2)同時，梗阻解除之后，可保持尿液通暢。即使出現繼發性感染早期跡象，也可參照尿培養結果，給予相對應的敏感抗生素治療。(3)可將結石一次取出，操作所需時間短且殘留結石少，有效降低了碎石過程中內毒素、細菌被吸收的風險。(4)無沖洗、灌注流程，既避免了腎盂內高壓的發生，又降低尿路黏膜吸收細菌后，逆行至循環系統而引起的感染或膿毒血癥發生的可能性。與此同時，一層縫合技術有效避免了延遲性出血的發生[5]。本文結果表明：術后3d進行復查，結石有效清除率(I期)為90.00%，且并發癥發生率為8.33%。術后6個月檢測患側腎臟GFR、SCr明顯低于術前，差異具統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，腹腔鏡下非萎縮性腎實質切開取石術治療鹿角形腎結石具有結石清除率高、術后并發癥率低以及腎臟功能改善良好等顯著優勢，可提升鹿角形腎結石整體治療水平，減少鹿角形腎結石患者痛苦，值得予以學習。