部分脾動脈栓塞術治療肝硬化脾功能亢進患者后免疫變化研究進展

張雪平， 潘文秋， 趙 衛， 翟 越， 陸 孜， 胡繼紅

脾功能亢進（脾亢）是肝硬化門靜脈高壓癥后主要并發癥之一,常見臨床表現為3 種血細胞計數減少、脾臟瘀血腫大、骨髓內造血細胞增生及免疫功能紊亂等。 脾亢治療方法有脾切除術和微創介入治療。 目前微創介入治療中部分脾動脈栓塞術（partial splenic arterial embolization,PSE） 應用相對較成熟,療效確切［1］,具有微創、安全、住院時間短、適應證相對較廣等優點,已逐漸取代傳統外科脾切除術,成為脾亢治療的重要手段之一［2］。PSE 治療脾亢是將栓塞物注入脾動脈,引起相應栓塞區域組織缺血壞死,繼而壞死部分被纖維組織替代,血細胞在擴張脾血竇淤積減少,脾吞噬及破壞能力被顯著削弱,從而糾正脾亢患者臨床癥狀,且保留一定量的脾臟組織。 然而關于PSE 術后機體免疫功能改變,一直存有爭議。 本文主要就脾臟解剖與其免疫功能、脾亢后免疫功能改變及PSE 對機體免疫功能的影響等方面研究進展作一綜述。

1 脾臟解剖與其免疫功能

脾臟由白髓、紅髓、邊緣區3 部分組成。 白髓位于中央小動脈周圍, 主要是由密集的淋巴樣組織所組成, 白髓內兩大免疫功能區域分別是動脈周圍淋巴鞘和淋巴濾泡, 動脈周圍淋巴鞘和淋巴濾泡作為T、B 淋巴細胞主要寄住部位,是人體發生免疫應答的關鍵場所。紅髓位于白髓周邊,主要包含脾血竇和脾索兩大部分, 為巨噬細胞存在的主要場所,發揮吞噬抗原體及衰老紅細胞等功能。紅髓與白髓之間的功能區域稱為邊緣區域,是T、B淋巴細胞遷移至各自區域前的臨時場所［3］,同時是抗原和免疫細胞互相作用的最初位置。 Sun 等［4］研究證實, 脾邊緣區存有血- 脾屏障（blood-spleen barrier,BSB）結構。 BSB 作用類似于血-腦屏障,該生物屏障由竇壁周圍內皮細胞、巨噬細胞、網狀細胞等構成；BSB 主要憑借其緊密結合的機械屏障及吞噬細胞的吞噬作用, 達到維持白髓內部結構穩定的目的。

脾臟形態結構是其發揮免疫功能的基礎,內含T 淋巴細胞、B 淋巴細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞（dendritic cell,DC）、自然殺傷細胞（natural killer cell,NK）等免疫功能細胞。 當機體受抗原刺激,脾臟可通過T、B 淋巴細胞介導的特異性免疫和非特異性免疫發揮免疫功能, 脾內巨噬細胞生理功能包括吞噬病原體、 損毀衰老血細胞、 抗原呈遞等。DC 是最強專職抗原提呈細胞；NK 在抵御腫瘤和感染免疫過程中處于先鋒地位, 可殺滅腫瘤細胞及病原微生物等,同時產生相應細胞因子,調節機體免疫功能。隨著研究深入,發現一種可同時表達NK 和B 細胞共同的抗原表型DC 亞群,兼具兩種細胞功能, 該細胞稱作分泌干擾素的殺傷性樹突狀細胞（interferon-producing killer dendritic cell,IKDC）。IKDC 不僅可通過分泌Ⅰ型、Ⅱ型干擾素有效地識別和殺傷腫瘤細胞, 還可通過表達主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex,MHC）-Ⅱ呈遞抗原, 因此它被認為是腫瘤重要的免疫監測細胞, 建立了先天免疫與適應性免疫間的 聯 系［5］。

此外,脾臟還能分泌多種體液因子,如促吞噬肽（tuftsin）、補體、腫瘤壞死因子（TNF）、備解素和調理素等,在機體發揮特異性免疫和非特異性免疫過程中起重要調節作用。 目前認為脾臟是分泌促吞噬肽的唯一器官。 促吞噬肽在人體免疫過程中發揮重要調節作用,具有增強粒細胞、巨噬細胞和NK 細胞功能,如吞噬、運動和趨化作用,以及殺菌和殺腫瘤活性,使機體免疫功能得到增強［6］。 另有研究發現,促吞噬肽可改善細胞免疫抑制狀態,阻止神經纖毛蛋白（neuropilin,Nrp）-1 高表達調節性T 細胞（regulatory T cells,Treg）CD4+CD25+Tr 細 胞 免 疫 調節,以改善膿毒癥小鼠結局；促吞噬肽可能代表一種新的潛在治療試劑, 其機制可能與Nrp-1 預防Treg 負免疫調節有關［7］。

2 脾亢病理改變與免疫

肝硬化門靜脈高壓脾亢的病理組織學改變,可大體分為4 型（脾炎型、組織細胞增生型、腺纖維化型和纖維形成型）。 脾炎型主要以炎性細胞浸潤為主要病理改變,同時伴隨脾小梁和脾索內網狀纖維組織溶解； 細胞增生型主要是脾索形態結構變化,表現為脾索內組織細胞數目增多和脾索增厚；腺纖維化型有脾髓索小動脈周圍纖維組織增生、脾竇壁增生及脾髓索變細樣改變；纖維形成型則表現為脾髓索小動脈周圍纖維組織增生顯著,竇壁內皮細胞變得更為細長,脾髓索成纖維細胞增生。 多數學者報道觀察到脾亢后脾組織內結構存在病理變化,認為門靜脈高壓是引起脾組織病理改變的主要原因,這種病理改變在部分脾除術后得到一定改善。 楊新華等［8］研究證實,脾亢后出現脾被膜增厚和脾小梁增寬, 同時脾濾泡區和動脈周圍淋巴鞘數下降、結構變得疏松,淋巴細胞密度出現降低,而在部分脾切除術后,殘余脾中髓索內淋巴細胞數增多,同時纖維組織含量減少,脾濾泡區和動脈周圍淋巴鞘數增多,結構變得致密,淋巴細胞密度和數量較術前增加。 Chu 等［9］研究發現,脾腫大組患者脾內中央動脈周圍膠原纖維增生, 殘余脾與脾腫大組膠原纖維、彈性纖維含量明顯增加,部分脾切除術后門靜脈壓力下降,脾臟組織纖溶和淋巴細胞形態重塑將會停止。 有研究報道脾纖維化病理分為Ⅰ～Ⅳ級,隨著分級加重,脾白髓受累逐漸加重,免疫功能也可能受累并進一步受損,因此認為脾臟纖維化可能是機體免疫功能紊亂的重要原因［10-11］。此外,有學者研究發現肝硬化脾亢脾臟組織標本白髓組織擴大,邊緣區擴大,脾臟濾泡數減少,認為該病理改變可能是機體免疫功能紊亂的原因［12］。 目前關于病理脾組織對免疫功能影響的具體作用機制的文獻報道甚少,其機制可能較為復雜。

3 脾亢后免疫功能變化

多數學者研究發現,脾亢后機體內免疫細胞數存在異常。 劉朝輝等［13］研究發現,與對照組（健康人群）相比,脾亢后CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 T 淋巴細胞值顯著降低（P=0.008、0.007、0.008、0.009）,輔助性T 細胞 （T helper cell,Th）17 占比顯著增高（P=0.008）。 Guo 等［14］研究結果顯示,脾亢患者外周血中CD4+CD25+CD127low/-Treg 高于對照組（健康人群）（P＜0.05）,同時外周血促吞噬肽、CD3+、CD4+、CD8+T 細胞低于對照組（P＜0.05）, 且CD4+CD25+CD127low/-Treg 與CD3+、CD4+T 細胞兩者間含量呈負相關, 說明CD4+CD25+CD127low/-Treg 可抑制CD3+、CD4+T 細 胞 功 能, 并 認 為CD4+CD25+CD127low/-Treg 是導致機體免疫功能降低的重要因素之一。 然而,涂偉等［15］研究發現,脾亢組織CD4 表達較正常人低（P＜0.05）,CD8 均較正常人高（P＜0.05）。 Li 等［16］研究發現,肝硬化門靜脈高壓脾亢患者每克脾組織內淋巴細胞數量與正常脾臟相比顯著下降（P＜0.01）,但隨著脾臟體積增大,總淋巴細胞計數顯著增加（P＜0.01）。 部分脾切除術后,單位面積T、B 淋巴細胞數顯著增加。 對于殘脾組織內增加T、B 淋巴細胞是否可改善脾臟免疫功能,仍需進一步研究證實。 上述研究提示,脾亢后機體細胞免疫功能是紊亂的。

關于脾亢后脾免疫功能的價值,目前學界主要存在兩種觀點。 部分學者研究認為,脾亢后脾臟表現出負性免疫效應,可引起不良影響。 王洪波等［17］研究發現脾亢患者脾臟免疫效應由正向免疫變為負性免疫,不利于正常免疫功能發揮,因此主張通過切除脾臟改善機體免疫功能。 一項肝脾聯合切除術治療肝癌伴肝硬化脾亢患者的研究顯示,肝脾聯合切除術后2 個月CD4+、CD4+/CD8+與單純肝切除組相比顯著增高（P=0.016,P=0.007）,且5 年無腫瘤生存期明顯提高；分析原因可能是脾亢的脾內高水平Th2 細胞因子、INF-γ 及低水平白細胞介素（IL）-10抑制肝癌患者免疫功能, 同時脾內產生的T 細胞受體CD3 復合物抑制了T 細胞功能,導致腫瘤進展加快［18］。

另一種觀點則認為,脾亢后脾臟仍具有一定的免疫功能,對機體免疫功能仍有益處。 多項研究報道,肝硬化脾亢患者接受脾切除術后抗感染能力下降,表明脾亢的脾臟仍有一定的免疫功能,且對人體抵御感染具有重要作用［19-20］。 馬立輝等［21］研究認為,脾亢患者全脾切除術后機體免疫功能出現紊亂。針對上述不一致的研究結果, 后續仍需進行大量研究,以證實門靜脈高壓脾亢患者脾臟免疫功能改變。

4 PSE 對機體免疫功能的影響

4.1 PSE 優勢

目前對脾亢的常規治療方法是全脾切除術,而全脾切除術產生諸多負面后果, 嚴重威脅患者生命健康［22］。 張雄杰等［23］研究發現,部分脾切除術后IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α、轉化生長因子（TGF）-β、CD4+及CD4/CD8+均高于全脾切除術,表明部分脾切除對機體免疫功能更有益。 鑒于此,臨床上部分脾切除術應用越來越多, 且其療效同樣獲得肯定［24］。Tracy 等［25］研究分析小鼠全脾切除術、部分脾切除術,發現兩者術后早期B-1a 細胞均明顯減少,但部分脾切除術后第30 天B-1a 細胞水平恢復正常,提示部分脾切除術可在術后1 個月內保留小鼠B-1a、b細胞群。 維持這些關鍵的B 細胞,可能有助于保留部分脾切除術后脾依賴免疫反應。 Chu 等［9］報道在部分脾切除術后患者遠期隨訪中發現, 血清CD3+T 細胞、CD4+T 細胞、CD8+T 細 胞比例顯著升高（P＜0.01）,表明部分脾切除術后機體免疫功能獲得改善,而全脾切除術與部分脾切除相比對機體免疫功能影響更大。

PSE 術主要對脾亢區（脾實質）進行栓塞,可在改善脾亢的同時保留具免疫功能的脾髓質。 一項對比全脾切除與PSE 的meta 分析結果顯示,PSE 對體內CD4+、CD4+/CD8+和NK 影響較小［26］。 郭順林等［27］在脾亢治療研究中發現,PSE（實驗組）術后4 周體內T 淋巴細胞和體液免疫因子（IgA、IgG）均高于脾切除術（對照組）（P＜0.05）。總之,PSE 術后對機體免疫功能影響相對更小,同時可達到部分脾切除術相似的效果。

4.2 PSE 術后機體免疫功能變化

目前關于PSE 對機體免疫功能影響的研究結論不盡相同。 Jin 等［28］研究PSE 對機體免疫功能的影響, 發現PSE 術后CD3+、CD4+、CD8+、IgA、IgG 和IgM 均較術前顯著降低, 且隨著隨訪時間延長上述指標均有所增高, 術后6 個月CD3+、CD8+較術前顯著增高（P＜0 01）；表明PSE 對機體免疫功能的影響可能僅為一短期過程,后期會恢復至術前免疫狀態。 張世杰等［29］研究發現,PSE 術后機體CD4、CD8計數和CD4/CD8 值均較術前變化不明顯（P＜0 05）,對機體細胞免疫功能無影響。 此外,Walusimbi 等［30］研究發現,PSE 治療脾外傷后機體總T 淋巴細胞、輔助T 淋巴細胞、抑制T 淋巴細胞、補體C3 和C4與對照組（健康人群）差異無統計學意義,表明PSE不會引起機體免疫功能變化。 郭順林等［27］研究證實,PSE 術后機體內IgA、IgG 和IgE 較術前無明顯變化（P＞0.05）,認為PSE 不會削弱機體體液免疫。 但馬立輝等［21］將肝癌伴脾亢患者分為肝癌介入栓塞＋脾切除術組（對照組）、肝癌介入栓塞＋PSE 組（實驗組）, 隨訪發現術后1 周、4 周實驗組CD4+、CD4+/CD8+均高于術前及對照組（P＜0 05）,說明PSE 可改善機體免疫功能,同時與脾切除術相比效果更佳。 國內多項研究證實PSE 術后機體免疫相關指標獲得明顯改善, 因此一致認為PSE 可明顯提高機體免疫功能［31-32］。 與此同時,PSE 術后可能提升機體抗腫瘤免疫, 其機制可能與PSE 提升Th1 細胞及其分泌的相關因子有關。Matsukiyo 等［33］觀察到PSE 治療脾亢患者術后Th1、Th2 細胞及相應細胞因子水平明顯升高, 推測PSE 術后Th1 細胞升高可能會提高肝癌患者抗腫瘤免疫,但還需要進一步研究證實該觀點。

綜上所述, 脾臟免疫功能是機體最為重要的一大功能。PSE 可改善脾亢患者臨床癥狀,同時保留脾臟中最為關鍵的免疫功能。 但正常脾臟解剖與其免疫功能、脾亢病理改變與免疫、脾亢后免疫變化以及PSE 對機體免疫的影響等,仍需要進一步深入研究。