《醫宗金鑒·婦科心法要訣》崩漏病論治探析

徐洪敏 張建偉

（1.山東中醫藥大學，山東濟南250011；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南250011）

吳謙（1689—1748），清代宮廷御醫，字六吉，安徽歙縣人。其作為總修官主編的《醫宗金鑒》，是清代具有代表性的中醫學統編教材，書中匯集前人理論精華，分科論治，簡明實用，易于理解，對后世臨床辨證用藥產生了重要影響。

崩漏是指經血非時暴下不止或淋瀝不盡，該病易纏綿反復，影響婦女生活質量及身心健康。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》（以下簡稱《要訣》）為該書之婦產科專篇，書中單列崩漏一門，治方15首，其辨證用藥對臨床頗有指導意義。現將《要訣》對崩漏病的論治探析如下。

1 緩則治本，澄源止血

《要訣》認為崩漏病因繁多，病機復雜，虛實夾雜，涉及多臟，但其發生與虛、熱、瘀相關，病理機制以脾腎虧虛為本，瘀熱為標，臨證需詳審病因病機，然后采取相應的治法。

1.1 養陰清熱，止血調經 血熱崩漏分虛實兩類，實者為陽勝血熱，虛者為陰虛血熱。吳氏認為血熱崩漏實以陰虛為本，多與肝、腎二臟有關。女子以肝為先天，肝屬木，主藏血，易升易動；腎為先天之本，為水火之臟，主封藏，若腎陰虧損，水不涵木，致肝火偏亢，熱傷沖任，可成崩漏之疾。《要訣》中用荊芩四物湯和知柏四物湯治療虛熱型崩漏，以達到養陰清熱、止血調經的目的。上述兩方，既有共性，也有區別。共性是兩方均以四物湯為原方進行加味，《要訣》言“婦人血病主四物，歸芎白芍熟地黃”，清·柯琴曰：“當歸甘溫和血，川芎辛溫活血，芍藥酸寒斂血，地黃甘平補血”，四藥相伍，補中有行，補調結合，使補血不滯血，行血不傷血。從藥物分析上來看，兩方又有區別。荊芩四物湯在四物湯基礎上加荊芥穗、黃芩，荊芥穗為荊芥之花穗，炒用可升發血中之郁熱；黃芩瀉實火，可治崩中下血。諸藥配伍，補精血，清血熱，經水故自調。知柏四物湯是在四物湯基礎上加知母、黃柏，與荊芩四物湯功效相似，均可養血清熱，但其滋陰養血功效更勝一籌。古書言知母佐黃柏，有金水相生之義，非為降火，實能助水，去熱而陰不傷。知母滋陰潤燥，滋水化源，黃柏瀉熱除蒸，制命門虛火，二藥相伍，補腎水清火熱，去火可保陰。這也提示后世學者，雖兩方都可治療虛熱型崩漏，但在細節上亦有區別，臨證需仔細斟酌。

1.2 活血化瘀，止血調經 唐容川在《血證論》中指出：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即瘀血，此血不去，便阻化機。”無論是氣滯致瘀、因虛致瘀、亦或是血寒血熱致瘀，均可阻滯氣機，影響血脈運行，使血溢脈外，血不循常道，引起崩漏。但崩漏日久，不可單用補益氣血之劑，以犯“虛虛實實”之戒，更易使血瘀更甚，所以要緊抓致病之根本，遵循“治病求本”的原則，達到“澄源”的目的。《要訣》中用琥珀散來治療血瘀作痛之崩漏。方中三棱入血分，莪術入氣分，二藥相伍，氣血兼治，活血化瘀、行氣止痛、化積消塊力彰；當歸、芍藥、劉寄奴、丹皮養血、活血、清血，使血行暢而不留瘀，血熱清而不妄行；前人謂延胡索“行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛”；肉桂、熟地大補肝腎，溫經止痛。方中養血藥少，行氣活血藥多，意在去瘀生新，遂大益于婦人也。

1.3 健脾益氣，補腎生精 虛者而致崩漏主要為脾腎虧虛。脾腎功能失職與因虛致崩密切相關。“經水出諸腎”，月經的產生以腎為先導，女子腎氣足，天癸充盈，沖任二脈通盛，月事以時下。若腎氣不足，精血匱乏，沖任不充，可能會導致崩漏之疾，故常采用補腎調經之法。“地勢坤，君子以厚德載物”（《周易》），脾主運化，主統血，為后天水谷精微生化之源，受盛化物，脾功能正常，胞宮方可滿盈，經血按時而下，故常采用健脾益氣生血法，正如《景岳全書·婦人規》所言“調經之要，貴在補脾胃以資氣血之源，養腎氣以安血之室”。臨證可根據患者的出血傾向、貧血程度以及伴隨癥狀，治療時分別選用八珍湯、十全大補湯、人參養榮湯調補氣血。若崩漏日久，易致氣血兩虧，可在調補氣血的基礎上加以升提中氣之藥味組成方劑，使陽生陰長，如補中益氣湯，一則補氣健脾，使后天生化有源；一則升提中氣，恢復中焦升降之功能，使溢外之血止。另外，補益之品常滋膩礙胃，久可化為郁熱，可在補益劑基礎上兼些許清熱、開胃之品以疏導，如益胃升陽湯中用黃芩、神曲，使補中兼清，補而不膩。

2 急則治標，塞流止血

崩漏屬于急癥，出血量多勢急時，首先止血治其標，塞流以防厥脫，《要訣》言“崩血不已防滑脫，地榆苦酒煎止崩”，《本草綱目》也指出地榆醋煎服具有止崩之效。地榆，味苦性寒，收澀止血，專治下焦血癥，李時珍在《本草綱目》中將地榆視為“明月寶珠”，現代相關研究表明[1]，其根莖中含有大量的鞣質等化學成分，對更年期功能性子宮出血有明顯的止血作用；地榆加苦酒（醋）煎服，取其酸澀之性，直入厥陰經，散邪斂正，發揮止血“塞流”之功，藥簡力專。葛氏等[2]用本方治療更年期功血125例，治愈113例，療效顯著可見。故在臨床上治療崩漏急癥，可先服用本方以塞流止血，而后澄源求于本。

3 活用四物，喜姜棗醋

3.1 四物為主，靈活加減 《要訣》引用治療崩漏病處方共計15首，其中以四物湯為基礎的加減方劑共計7首，包括膠艾四物湯、知柏四物湯、荊芩四物湯、四物湯、八珍湯、十全大補湯、人參養榮湯，占46.67%。吳氏臨證時注意結合患者的具體證候以變換方中藥味：如血熱者，熟地改生地，以增強清熱涼血之功；血瘀者，改白芍為赤芍，以增強活血化瘀之力，或是合用其他方藥以適應更多的兼證。如崩漏艱澀難行者，加桃仁、紅花成桃紅四物湯以破血行氣；崩漏日久，氣血虧虛者，可四物湯合四君子成八珍湯以補氣養血；崩漏出血量多者，加阿膠、艾葉成膠艾四物湯以養血止血。

3.2 煎服有法，顧護脾胃 《要訣》引用治療崩漏病處方共計15首，其中方后注明加姜棗同煎的方劑有5首，注明加生姜煎服的有1首。《本草綱目》言：“棗為脾之果，脾病宜食之……為脾經血分藥也”，可補脾胃，益氣血；生姜則可降逆止嘔。二藥同用，大棗可緩和生姜辛散之性，生姜可防止大棗補氣過壅之弊，誠如《醫方捷徑》言“生姜，味辛……佐大棗有厚腸益”。如治療崩漏日久血虛較甚者，方用八珍湯、十全大補湯、人參養榮湯，一則因崩漏日久傷及脾胃，加姜、棗同煎以顧護脾胃，使之氣血生化有源，縮短疾病向愈時間；二則上述三方為大補之劑，煎服加用姜、棗可防滋膩之品礙于脾胃，使補而不滯。同時《要訣》在崩漏病的服用方法上以“食前服”多見，一則空腹服藥，有利于藥力直達下焦；二則空腹時脾胃未納水谷、運精微，此時服藥可減輕脾胃負擔。[3]

3.3 巧用苦酒，增強藥效 苦酒，俗稱醋，酸苦性溫，有散瘀止血、解毒殺蟲的功效，如《本草綱目》中所言“醋治諸瘡腫積塊，心腹疼痛……取其酸收之意，而又有散瘀、解毒之功”。《要訣》言“殺血心痛失笑散”“地榆苦酒煎止崩”。失笑散為蒲黃和五靈脂兩味藥物組成，以醋調制后煎，食前熱服，治療血崩心腹疼痛劇烈。此處用醋調制，意義有三：一則取其散瘀止痛之功效，二則助諸藥力，三則五靈脂為鼠類的干燥糞便，氣味腥臭，味苦，醋可矯味矯臭。地榆用苦酒煎制，露一宿，次早溫服，立止，不但引藥入肝經，且能增強地榆收澀止血之效。

4 結語

綜觀《婦科心法要訣》全篇，吳氏治療崩漏時遵循急則治其標、緩則治其本的治療大法，根據導致崩漏的不同病因，分別采用養陰清熱、活血化瘀、健脾補腎具體治則；且臨證時注意結合患者的具體證候以變換方中藥味；并注重煎服方法，顧護脾胃；同時巧用苦酒煎藥，分別增強了失笑散和地榆苦酒煎止痛、止血的療效。當代醫家在臨床工作中可潛心體會，靈活運用。