黃慶田以肺系整體觀念指導哮喘診療的經驗

張 磊

（山東中醫藥大學，山東濟南250355）

指導：黃慶田

支氣管哮喘屬中醫學“哮病”范疇，其病位在肺。而以肺為核心的肺系還包括鼻、咽喉、皮毛、大腸等，都和哮喘的發生發展有密切關系，對哮喘的診斷和治療有重要意義。整體觀念是中醫學的基本特征之一，一方面強調人體自身的統一性和完整性，同時又認識到人和自然環境以及社會環境之間是一個相互影響，且不可分割的整體。

吾師黃慶田主任醫師是山東省名中醫藥專家，善于以肺系整體觀念指導支氣管哮喘的診斷和治療，現總結如下。

1 鼻為肺之竅，治哮應肺鼻同治

鼻為肺之外竅，鼻生理功能的正常，有賴于肺氣的和暢。《嚴氏濟生方·鼻門》在分析鼻塞流涕諸癥的原因時曰：“此皆肺臟不調，邪氣蘊結于鼻，清道壅塞而然也。”可見，鼻病的成因主要是肺臟功能失調所致，鼻部癥狀與肺的功能狀態密切相關。黃師認為，哮喘患者如見噴嚏、鼻塞、鼻癢、流涕等癥狀，不論是否出現喉中哮鳴，均提示肺臟受邪，進一步發展可致肺氣上逆而咳喘。同時，可根據鼻涕之清濁、鼻腔黏膜之色澤來辨別哮喘證之寒熱。

現代醫學提出了“同一氣道、同一疾病”的觀點[1]，認為慢性鼻-鼻竇炎和支氣管哮喘有非常密切的關系[2]。研究表明，46%以上的過敏性鼻炎患者伴發支氣管哮喘[3]，約80%的哮喘患者并發過敏性鼻炎，約20%的慢性鼻-鼻竇炎患者并發哮喘[4]。同時，慢性鼻-鼻竇炎伴支氣管哮喘患者，經過積極干預鼻部疾病，可明顯改善患者支氣管哮喘癥狀[5]。可見，使鼻竅通暢也是控制哮喘的重要手段。因此，黃師在哮喘的治療過程中，重視“肺鼻同治”[6]，適當選用細辛、辛夷、蒼耳子、藿香等藥物以宣通鼻竅。挾風配伍荊芥、防風；熱象明顯酌加桑白皮、黃芩、龍膽草、石膏等清熱瀉火之品。

2 咽喉為肺胃之門戶，平喘當通利咽喉

《靈樞·憂恚無言》曰：“咽喉者，水谷之道也；喉嚨者，氣之所以上下者也；會厭者，音聲之戶也。”可見，咽喉上連口鼻，下通肺胃，主司飲食、呼吸和發聲。分而言之，喉為肺之系，又為肺之門戶；咽為胃之系，又為胃之門戶。合而言之，哮喘發作可伴隨咽癢、咽干、咽痛、咽部異物感、頻繁清嗓、聲音嘶啞等咽喉部位癥狀，這主要是外邪侵襲咽喉，痰阻氣道，肺氣不利所致。

臨證中，黃師指出哮喘患者雖咽喉部位癥狀明顯，但其局部黏膜色澤多蒼白而潤，熱象不顯，少數患者可見黏膜紅腫，多為胃火內熾之象。針對咽喉不利這一重要病機，哮喘發作時，在宣肺平喘、降氣化痰的基礎上要適當選用射干、僵蠶、薄荷、牛蒡子等以通利咽喉。若熱象顯著，則伍以石膏、大黃等清熱瀉火利咽，如果熱象不顯，不可因其咽干、咽痛而擅用寒涼。

3 皮毛為肺之合，祛邪首重解表

《素問·六節藏象論》曰：“肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮。”可見，肺與皮毛在生理上關系密切。現代醫學從胚胎學角度認為，皮膚和肺都是由外胚層發育而來，皮膚發展為復層扁平上皮，而肺則發展為單層扁平上皮，肺內4億個肺泡好像是體表皮膚向體內凹陷的部分，以此來完成氣體的交換以及熱量和水分的散發[7]。這和中醫學對肺和皮毛關系的認識契合。

《素問·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。”《類經·十五卷·傷寒》曰：“寒之中人，必先皮毛，皮毛者肺之合，故在外則有寒栗鼻塞等證，在內則有喘咳短氣等證。”可見，肺和皮毛在病理上相互影響，皮毛是外邪侵襲，誘發肺系疾病的重要途徑，而哮喘的發作亦和外邪襲表關系密切。

因此，黃師在哮喘的治療中尤其重視“肺病治皮”的理念[8]。急性發作期，注重解表劑的應用，方選麻黃湯、小青龍湯等，使邪氣從表而解，則哮喘得平；慢性持續期，重視補肺氣以實衛表，同時配伍少量祛風散邪之品，方選玉屏風散加減，以預防哮喘反復發作。

4 肺與大腸相表里，急危不忘攻下

《靈樞·本輸》曰：“肺合大腸”，認為肺與大腸通過經脈的互相絡屬而構成表里關系。而從現代醫學胚胎發育的角度看，肺、氣管與腸的結構來源是相同的[9]，這也為“肺與大腸相表里”提供了現代醫學的依據。肺與大腸不僅在生理上相互依存，在病理上也相互影響，《靈樞·四時氣》曰：“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸。”可見，若大腸腑氣不通，則可影響肺之宣發肅降，而產生胸滿、喘息等癥狀。《讀醫隨筆·卷三·論喘》曰：“大便久秘，腸中濁氣上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促”，認為大便秘結可以誘發和加重哮喘發作癥狀。當然，肺腸同病時，并非僅表現為便秘，亦有表現為泄瀉者，如《黃帝內經素問集注·痹論》曰：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭。”

黃師鑒于肺與大腸在生理和病理上的密切聯系，臨證中，針對哮喘合并大便異常的患者，重視肺腸同治，便秘者配伍行氣導滯之枳實、厚樸、萊菔子、檳榔、大黃等，腑氣通則肺氣平復。特別是對于哮喘發作之急危重癥而伴大便秘結者，急用大承氣湯口服或灌腸，可收立竿見影之功效。而伴泄瀉者，新發以祛邪化滯為法，久病者重視健脾固腸。

5 典型病案

吳某某，女，71歲。2019年11月27日初診。

主訴：反復咳喘30余年，加重6 d。近30年反復發作咳嗽、喘息，伴哮鳴，受涼和刺激性氣味可誘發。初起多于秋冬季發作，近10年無明顯季節性。近5年吸入布地奈德福莫特羅，320 μg/次，每日2次。平素能緩慢步行。6 d前患者受涼后出現咳嗽、哮鳴，咳白色泡沫痰，夜間較重，不能平臥，惡寒輕，無發熱。近3 d在當地衛生室靜脈滴注阿奇霉素、地塞米松等藥物，癥狀不減。今晨患者喘憋加重，嘔吐，伴煩躁、譫語，急診轉入我科。患者形體肥胖、面紅唇紫，腹部膨隆，神昏、譫語，喘息、哮鳴，全身汗出，大便7 d未行。舌質紅、苔黃燥，脈滑數。診斷為哮病（陽明腑實證）。患者病情急危，宗大承氣湯意，急予芒硝30 g，于500 mL溫水中溶解灌腸，排出硬糞球約10余枚，后排出軟便若干，患者喘憋逐漸減輕，神志轉清。后經中西藥物治療10 d，好轉出院。

按語：本案為老年女性患者，哮喘病史較長。此次急性發作，初則因外感風寒之邪，擾動痰飲之宿根，痰阻氣道而喘；后則因風寒入里化熱，引起陽明腑實證，熱擾神明則神昏、譫語，氣機不暢則喘憋進一步加重。《靈樞·病本》曰：“大小便不利治其標，大小便利治其本。”因此急當通腑泄熱，熱去則神清，腑通則氣機通暢而喘平。本案通腑泄熱法治療哮喘急危重癥，充分體現了肺系整體觀念對哮喘診療的指導意義。當然，臨證中不可僅僅拘泥于局部之肺系整體觀念，還要重視人體之整體性以及自然界和社會環境對人體的影響，才能更全面地指導哮喘診療。