白癜風的中西醫(yī)發(fā)病認識和治療進展

高東文，張藝銳

白癜風是一種癥狀為皮膚黏膜脫色的疾病，是由黑色素細胞損失而導致的皮膚色素斑脫落。文獻報道，白癜風全球患病率為0.06%～2.28%[1]，國內總患病率為0.553%[2]，白癜風的病因復雜，每個患者的臨床表現(xiàn)、病情進展和對治療的反應也各不相同。因此，選擇合適的治療方法對改善患者病情十分關鍵，本文就中醫(yī)與西醫(yī)的最新研究進展進行綜述，以期為臨床實踐和研究提供參考。

1 白癜風的西醫(yī)認識與治療

白癜風是由黑色素細胞選擇性破壞或功能異常引起的皮膚和黏膜色素沉著疾病。自身免疫假說強調由細胞因子和趨化因子誘導的CD8+T細胞的募集促進表皮黑色素細胞的最終破壞[3]。目前趨于共識認為：壓力、毒性化合物的積累、感染擴散、細胞環(huán)境改變和黑色素細胞遷移受損都會導致白癜風發(fā)生[4-5]。此外，皮膚創(chuàng)傷、懷孕后某些女性的荷爾蒙變化及心理壓力等觸發(fā)因素也會影響疾病進程[6]。在一項特定的研究中，白癜風患者經(jīng)歷的應激性生活事件明顯多于對照組，這表明應激可能是導致疾病進展的重要因素，但需要更多的證據(jù)來支持。白癜風也有遺傳易感性，嗜中性白細胞堿性磷酸酶-1使人易患白癜風及各種自身免疫性疾病，黑色素細胞對環(huán)境因素(如酚類化合物)敏感[6-7]。白癜風患者通常會有沮喪和焦慮情緒，這可導致自卑感和社會孤立感[8]。英國白癜風協(xié)會對其成員進行的一項調查顯示，57%的受訪者表示白癜風對他們的生活質量有中度或重度影響[9]。因此尋求積極有效的治療方案對白癜風患者至關重要。西醫(yī)對于白癜風患者皮膚的重新著色有不同的治療方式。

1.1皮質醇療法 皮質類固醇是白癜風的最常見的有效藥物之一，通過產(chǎn)生免疫抑制和抗炎作用來改善色素[10]。指南建議以不連續(xù)方式每天一次使用強效局部皮質類固醇制劑(如0.1%戊酸倍他米松或0.05%丙酸氯倍他索15 d，共用6個月)以避免局部不良反應(皮膚萎縮、血管擴張、高度變性、痤瘡樣爆發(fā)和紋狀體)。一項回顧性研究表明，病變部位在軀干與四肢的患者，可將強效類皮質醇類藥物用作單一療法，但必須密切監(jiān)測不良反應。面部、頸部的病變可使用中等強度的皮質醇類藥物，采用治療一周后休息一周或者連續(xù)治療5 d后休息2 d的方法[11]。隨著臨床實踐的豐富，醫(yī)生們注意到類固醇停用后白癜風復發(fā)的情況越來越多。有報道發(fā)現(xiàn)，34%～40%采用類固醇激素治療的患者會復發(fā)并出現(xiàn)新的白癜風病變[12]。El Mofty等[13]建議將倍他米松或甲潑尼龍的微脈沖治療作為白癜風其他方案的輔助療法。

1.2鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑 歐洲皮膚病論壇組織提出，局部鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑通常優(yōu)選用于面部和頸部病變，該類藥物不引起皮膚萎縮及免疫抑制且可促進色素沉著。因此在聯(lián)合藥物的基礎上，每周2次使用鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑可作為白癜風頭頸局部病變的一線治療方法[14-15]。Sisti等[16]分析了709例白癜風患者的臨床數(shù)據(jù)，提出使用0.1%他克莫司軟膏，2/d，對頭顱區(qū)域(尤其是面部)的病變可取得最佳效果。有研究報道，0.05%氯倍他索和0.1%他克莫司在治療白癜風中的改善率分別為64%和76%，差異有統(tǒng)計學意義[17]。在一項白癜風兒童的隨機對照試驗中，將接受0.1%他克莫司軟膏和接受0.1%他克莫司軟膏加過氧化氫酶/超氧化物歧化酶凝膠聯(lián)合治療進行對比，結果顯示，治療后3、6和9個月，2組間色素沉著百分率比較差異無統(tǒng)計學意義[18]。Lee 等[19]匯總了56項研究，納入了1499例病例，提出對于白癜風患者應鼓勵將局部鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑作為單一療法或與光療結合使用。

1.3光照療法 補骨脂素-UVA(PUVA)和窄帶UVB(NB-UVB)光療是廣義白癜風的主要治療方式，而準分子激光療法主要用于治療局部病變。光療需要在醫(yī)院或醫(yī)療機構進行，并且需要數(shù)月至數(shù)年的長時間治療，故患者的依從性至關重要。大多數(shù)研究表明，NB-UVB較其他形式的光療具有更好的功效[20-21]，且累積量較低，不需要光敏劑，較少出現(xiàn)不良反應[22]。因此目前認為，NB-UVB光療是廣義白癜風的黃金治療方式[23]，其作用機制是通過誘導局部免疫抑制來刺激黑色素細胞的增殖，促進皮膚中黑素生成和產(chǎn)生黑色素細胞刺激激素[24]。已有研究表明，白癜風患者的面部、頸部和軀干病變使用NB-UVB光療效果最佳；病史較短者，照射幾周即可達到效果。如果病變范圍占全身體表面積達到5%～10%或者病變迅速蔓延時，需要全身照射治療。將其他療法與NB-UVB結合使用可能會促進白癜風患者病變的消除，縮短患者的光療時間并減少其累積的輻射暴露[25]，如光照治療配合使用維生素B2和葉酸，可以使52%的白癜風患者出現(xiàn)色素沉著[26-27]，將補骨脂素加入Nb-UVB光療，白癜風面積嚴重性指數(shù)可表現(xiàn)出更大的改善[28]。仍需要更多的研究以找到白癜風最有效的聯(lián)合治療方案，確定臨床結果是否持久，以及在長期隨訪中是否發(fā)現(xiàn)其他不良反應。

1.4Janus激酶抑制劑 抑制Janus激酶(Janus kinase, JAK)可同時阻斷多種細胞因子的功能。因此，JAK抑制劑(JAKi)逐漸成為一類新型藥物，在皮膚病學中可以作為口服藥物或局部用藥[29]。一個小型病例系列報告了JAKi在白癜風中的益處[30]。Rothstein等[31]在12例白癜風患者中使用1.5%魯索替尼乳膏進行了為期20周的驗證試驗，結果顯示面部斑點的成功修復，而其他解剖部位的修復無明顯改善。最近發(fā)表的一份隊列研究顯示，采用2%托法替尼治療白癜風會有更好的效果[32]。一項回顧性病例研究表明，10例白癜風患者給予托法替尼5～10 mg/d，光療與JAKi的聯(lián)合治療比JAKi單藥治療更有效[33]。目前Ⅱ期臨床試驗中研究的不同JAKi，在白癜風患者中以局部應用為主。

1.5手術干預 某些缺乏黑色素細胞儲存的非毛發(fā)部位(如手足部、手掌和腳底、嘴唇、黏膜和乳頭等部位)的白癜風斑塊會相對抵抗常規(guī)醫(yī)學治療方式。為了在這些部位實現(xiàn)色素沉著，對處于穩(wěn)定期且藥物治療無效的該類患者常考慮進行手術干預[34-35]。外科療法通常從正常皮膚中提取黑色素細胞，然后在實驗室中進行培養(yǎng)可提供大量此類組織或細胞，再將其移植到色素沉著區(qū)域，從而刺激該部位不可逆地產(chǎn)生黑色素。包括組織移植和細胞移植。細胞移植技術包括培養(yǎng)的表皮細胞懸液，培養(yǎng)的黑色素細胞懸液，非培養(yǎng)的表皮細胞懸液(NCES)和非培養(yǎng)的真皮細胞懸液(NDCS)[36]。在一項涉及非節(jié)段性白癜風患者的隨機試驗中，將細胞移植與紫外線治療相結合，至少70%的被治療區(qū)域岀現(xiàn)了色素沉著[37]。另一項研究中，單獨的NCES與NCES+NDCS的組合相比，色素沉著區(qū)域為60%、75%，且組合治療時臨床穩(wěn)定期較短。組織移植包括厚薄的皮膚移植物，水泡移植物和穿孔/微型移植物。手術療法可能是治療白癜風的有效方法，但由于其具有侵入性并且需要成功進行大量培訓，專業(yè)知識以及設備齊全的組織實驗室而受到限制。

2 中醫(yī)發(fā)病機制與中藥的臨床應用

我國早在隋代就對白癜風進行了記載并詳細論述，稱 “白駁風”，病機是因風邪相搏，致氣血失和。病程特點為遷延且漫長病因不明，難以治愈而經(jīng)常反復。治療以內服藥，外用散劑、酊劑、膏劑等。肝腎不足、脾胃失和是根本；傷及臟腑，臟腑功能失衡。外感風邪，侵入肌膚，風邪入腠理以阻脈絡。清代王清任著《醫(yī)林改錯》提出是血瘀皮里，主張活血化瘀治療。集眾多醫(yī)家觀點，匯總成幾個原因：一為五志七情所傷，帶來氣機不暢以致氣血失調達；二為外感風濕邪淫，導致氣滯凝結，閉塞皮膚毛竅而發(fā)白斑；三為感受外邪，風邪搏于肌膚，風濕侵襲，侵襲腠里氣血失和所致白斑；四是氣滯血瘀，顏面失濡養(yǎng)，以滋養(yǎng)肌膚，而發(fā)白斑。總之，各家皆為認可白癜風發(fā)病以肝腎陰虛為本，日久“肝腎不足，氣血失和、氣滯血瘀、脾胃虛弱”。涉及主要臟腑: 肝、脾、腎。治療原則多為疏肝補腎，祛風健脾，活血化瘀；著重于補肝血、滋腎陰、兼以活血，組方多為滋補肝腎為主，重鎮(zhèn)安神、健脾養(yǎng)血及祛風除濕為輔等。臨床上白癜風不同癥型治療方法和用藥也不同。

2.1各種癥型及常用內服中藥的介紹

2.1.1風邪外襲型氣血不和型白癜風：此型白癜風是風犯肌膚腠理。皮膚依賴胃氣濡養(yǎng)，衛(wèi)表不固，營衛(wèi)不和，感受外邪毛竅開放導致風邪侵襲。皮膚抵御外邪賴以肺氣宣發(fā)，溫養(yǎng)臟腑、調節(jié)腠理開合。肺氣虛，表衛(wèi)不足，氣血失和而發(fā)白斑，故多用益氣疏風、中和氣血解表藥；可發(fā)散表邪，使邪有出路。常用藥為荊芥、防風、白蒺藜、人參、黃芪、丹參、紅花、當歸、雞血藤、旱蓮草、鉤藤、桂枝、白芍。主要表現(xiàn)患處淺淡、微癢、多伴汗出較多，舌質淡，脈浮細。當泛發(fā)全身，通常宜滋補肝腎，補氣益血，舒肝調脾，疏風通絡。趙炳南認為，白癜風中醫(yī)辨證為風邪侵襲肌膚腠理，致氣血失和、虧虛，治則疏風養(yǎng)血、祛風通絡，補益氣血[38]。

2.1.2肝氣郁結脈絡淤阻型白癜風：七情致病,郁怒皆傷肝。如果氣機不暢，易煩易怒，寢食難安，夜不寐安，思慮過度，脾胃失和，影響肝之疏泄，郁結肝氣則黯耗精血而發(fā)病。氣為血之帥，血為氣之母，肝氣郁滯，氣血生化乏源，氣血失和，血不養(yǎng)膚，色素脫失，情志不暢, 肝氣不舒又可加重病情。白斑原位反復，血瘀肌里使肌膚失養(yǎng)，皮損顏色淺淡，病因復雜，需把握病機,辨證治療。治則為滋補肝腎養(yǎng)精血或疏肝解郁以暢情志活血化瘀、祛風通絡，一般用通竅活血湯加減。張洪峰和鮑志敏[39]以活血化瘀、疏肝解郁，通竅行血為原則收效良好，方中運用赤芍、紅花、郁金、香附、乳香、沒藥。當白斑原位反復出現(xiàn)色澤常隨情緒變化而時明時暗；患者易怒急躁，舌質淡紅，舌苔薄黃，脈弦澀。肝氣郁結型白癜風主要發(fā)生于疾病的發(fā)展期，治宜疏肝養(yǎng)血、平肝清熱、解郁加之補氣養(yǎng)血理氣活血化瘀。陳梅花等[40]認為肝郁氣滯證多發(fā)，表現(xiàn)舌微紅，脈弦澀；脾虛肝郁者以逍遙丸為主方;總之遵循滋補肝腎，疏肝解郁，舒肝調脾，活血化瘀，祛風通絡。

2.1.3肝腎不足型白癜風的特點及治療：肝腎兩臟，密切同源，精血互化。元氣藏于腎,依賴腎中精氣化生,是機體的原動力。血藏于肝, 肝主疏泄、調氣機。若先天稟賦不耐，腎精虧虛。肝血不足則失疏泄,消精耗血,肝腎兩虛，血生化乏源，氣血無法滋養(yǎng)肌膚，色素脫失，結合舌脈，診斷為肝腎不足，氣血失和之證。故治以滋補肝腎，滋養(yǎng)肝腎，調和氣血舒肝調脾，祛風通絡。選方以自擬經(jīng)驗方為主，脾髓運化水谷精微,入腎則補充腎精致使機體氣血不和、血不榮膚,色素沉積,色素脫失肌膚產(chǎn)生白斑。有家族史的白癜風，一般是肝腎不足型，病程進展緩慢，皮膚日漸干燥，多有五心煩熱伴頭暈耳鳴，失眠健忘，兩目干澀，腰膝酸軟伴形體消瘦。疲倦乏力，起病緩，病程長；舌質淡，苔薄，脈沉細弱[38]。治則滋養(yǎng)肝腎，開合腠理，調和氣血,祛風活血。遵循補肝益腎、榮膚祛白之原則。補益中有通有泄、常用主藥為生地黃、熟地黃、補骨脂、山萸肉、淮山藥、菟絲子、枸杞子、旱蓮草、當歸、黑芝麻等。根據(jù)比象，黑色入腎。另可根據(jù)病情加減，如男子遺精，酌加龍骨、牡蠣；如遇婦女崩漏，多加阿膠、三七；祛瘀生新。

2.2常見外用藥的應用

2.2.1外用藥制劑：臨床以補骨脂等中藥外用制劑制成應用為主。翟平元等[41]用95%乙醇浸泡補骨脂制成浸膏，涂于患處，2/d，3個月為1個療程；痊愈23例，顯效45例，有效12例。隋連金等[42]用蛇床子、驅蟲斑鳩菊、紅花、補骨脂、旱蓮草、白芷加入30%乙醇混合浸泡2周，外搽于皮損處并按摩2 min至皮膚發(fā)紅，之后曬太陽15 min，1/d，有效率為78.5%。劉忠恕[43]以補骨脂、旱蓮草、獨活、紅花、丹參浸泡于95%乙醇1000 ml 2周，過濾制成濾液，涂在皮損處進行紫外線照射，至皮膚發(fā)紅起泡，稱之為發(fā)泡療法，有效率為76%。劉永祥[44]將補骨脂、川芎、當歸、菟絲子、刺蒺藜、赤芍放入95%乙醇中浸泡1周，過濾即得。涂于患處，2/d，治療3個月有效率為73%。提示外用中藥治療白癜風效果良好。

在足三里進行化膿灸能提高機體的抗病能力很早就得到了醫(yī)家認可?，F(xiàn)代研究也證實，艾灸可改善機體的免疫功能，可防?。挥谢钛?，改善血液循環(huán)特別是微循環(huán)，從而發(fā)生治療作用。也可通過炙熱使皮膚發(fā)泡起治療作用。手部全息論以為，白癜風穴處與人體部位相對應，調節(jié)任督二脈，改善內分泌功能，促進黑色素細胞的產(chǎn)生，使皮膚復色。

2.2.3針灸及內外同治綜合療法：呂國萍[45]認為，因肺與皮膚相表里，在手太陰肺經(jīng)上取穴，在太淵、尺擇、天府留針10 min，總有效率達93%。曹淑麗孫晶[46]先針刺太沖，留針，再用梅花針叩擊皮損至看見有出血點，然后外用補骨脂浸膏；加服口服中藥，基本方為當歸、桃仁、丹參、川芎、柴胡等組成，1/d，總有效率91%。王省和楊艷[47]用梅花針叩刺白斑皮損處見出血點，然后拔火罐，用毫針刺入三陰交，持續(xù)捻針后出針，再旋回用艾條灸白斑，直至周圍皮膚充血；療效良好。

3 總結

爭取早期治療，采取積極措施對于提高白癜風治愈率有重要意義；堅持中西醫(yī)互參的原則效果好。既往文獻報道，采用中西醫(yī)治療臨床效果顯而易見，但是研究數(shù)量的范圍空間還有待擴展。有些中藥已經(jīng)證實可調節(jié)酪氨酸酶以促進黑素合成作用，但每味中藥中的詳細成分及其作用靶點需要進一步證實，以提高白癜風的治療效果。