陳熠“透”“清”“養”三法辨治發熱驗案3則

梁未末

（上海中醫藥大學基礎醫學院，上海201203）

陳熠主任中醫師，“陳熠全國名老中醫藥專家傳承工作室”指導老師，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，原上海市中醫文獻館副館長。他出生中醫世家，師從海派名醫陳蘇生老先生，從醫50余年。發熱癥狀可出現于各類急慢性疾病和疾病的各個階段，病因病機復雜，影響因素眾多。筆者有幸跟師學習十余年，總結陳師以“透”“清”“養”三法辨治發熱疾病之思路，現選驗案3則介紹如下。

1 間質性肺炎

張某，女，60歲。2016年1月16日初診。

患者2015年12月無明顯誘因下出現持續發熱并伴口干等全身不適。檢查血常規、血糖、類風濕因子、抗“O”（抗鏈球菌抗體）、血沉均異常，結合肺部CT結果（兩肺多發結節影，右肺支氣管擴張，兩肺散在慢性炎癥），考慮間質性肺炎，建議糖皮質激素及甲氨喋呤治療。發病1個月來疲乏消瘦明顯，因恐上述藥物對肝腎功能的損害導致身體無法耐受，故決定暫緩西醫治療轉投中醫。初診時每日晨起熱退，日間體溫逐漸上升，午后可達38.5 ℃，畏寒，惡心口干，雙腿腫脹麻痛，消瘦乏力，納差，寐欠安，大便日行。舌淡紅、苔薄白微膩，脈數。診斷：間質性肺炎、2型糖尿病。辨證：風熱犯肺，痰濕阻絡。治法：疏風透熱，化痰利濕。治以荊防敗毒散、銀翹散合三仁湯加減，處方：

荊芥6 g，防風6 g，赤小豆9 g，厚樸6 g，炙甘草4.5 g，瓜蔞皮12 g，浙貝母9 g，紫蘇子9 g，苦杏仁9 g，銀花12 g，連翹9 g，桔梗6 g，牛蒡子6 g，川牛膝9 g，魚腥草15 g，生薏苡仁15 g，白豆蔻6 g，六一散12 g（包煎），制半夏9 g，茯苓12 g，陳皮4.5 g。7劑，日1劑，水煎，分2次服。

1月23日二診：熱退，右腿麻痛好轉，口干略減，胃納略增，夜寐欠佳，二便調。上方加夜交藤30 g、合歡皮15 g，繼服半月。

2月6日三診：熱未再復，納寐均可。服中藥后體質好轉明顯，繼服中藥調治2個月余，各項指標正常，同時啟動了西醫治療。

按：患者外感風寒濕邪，邪犯氣道，肺失宣肅，痰熱蘊肺，治以荊防敗毒散、銀翹散加減疏風透熱；三仁湯中苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁三味既可清利濕熱，又可宣暢氣機；另以二陳湯理氣化痰；六一散、赤小豆解毒利水；魚腥草清熱解毒。服藥1周即熱退，肢體痛麻好轉。陳師在治療伊始認為患者發病雖已1個月，但相較于該病漫長的病程，結合其明顯存在的表證癥狀，仍屬熱病初期，可以透邪為主，根據實際情況佐以清熱、利濕、化痰等治療。

2 肺部感染

李某，男，27歲。1996年4月7日初診。

患者無明顯誘因發熱數周，體溫始終在37.9～38.8 ℃間波動，伴口干，咳嗽痰黃黏，鼻衄。外院胸片示左上肺斑片狀影。痰培養：金黃色葡萄球菌。經對癥治療后咳嗽略好轉，體溫仍未下降。初診時咳嗽，胸悶痛，痰黏稠色黃，咯痰不暢，乏力，納差，有慢性膽囊炎膽石癥史，發病以來右脅脹痛時作，寐安，大便干。舌紅苔薄，脈數。診斷：肺部感染。辨證：痰熱郁肺。治法：清熱解毒，宣肺化痰。治以自擬桑蟬湯加減，處方：

桑葉12 g，蟬蛻6 g，金銀花12 g，連翹9 g，焦山梔9 g，全瓜蔞12 g，浙貝母9 g，紫蘇子9 g，前胡6 g，桔梗4.5 g，魚腥草30 g，蘆根30 g，制半夏9 g，陳皮4.5 g，茯苓12 g，厚樸6 g，苦杏仁9 g，薏苡仁30 g，藿香9 g，雞內金9 g，海金砂12 g，金錢草30 g。3劑，日1劑，水煎，分2次服。

4月10日復診：體溫降至38 ℃以下，咳嗽胸痛仍作，痰黏不暢，脅痛好轉。上方去海金砂，加知母6 g、生石膏30 g、川楝子6 g、旋覆花9 g，改蟬蛻9 g繼服3劑。

4月12日三診：熱退身涼，脈靜，食后噯氣，大便日行，舌紅苔薄，脈細。初診方去蟬蛻、金銀花、桔梗、海金砂，加辛夷6 g、牛蒡子4.5 g、黃連4.5 g、六一散12 g（包）。其后1個月加減用藥體溫平穩，后因胃納好轉遂進食肉類，體溫再度上升至39 ℃，伴納呆便干。前方基礎上復加金銀花、板藍根等清熱解毒之品，5 d后熱退，囑調攝飲食起居，繼服藥1個月肺部炎癥完全吸收，各項指標正常。

按：患者初診時高熱不退、痰黏色黃為痰熱壅盛之象，清化痰熱當為首要任務，但此時痰熱相搏，壅結于內而郁遏肺氣，肺氣不宣則腑氣不通而見大便干結。陳師認為里熱毒邪非通不能解，故清熱解毒的同時，還應宣通肺氣以解郁閉。桑蟬湯為陳師自擬方，方中金銀花、連翹、山梔清熱解毒，桑葉、蟬蛻疏散風熱，全瓜蔞、浙貝母、紫蘇子、苦杏仁、前胡、桔梗、魚腥草清熱化痰。全方清透并用，清熱解毒的同時宣肺化痰。根據患者的癥情酌加二陳湯化痰理氣，余藥清熱化濕通便還可助清膽腑濕熱。二診體溫略有下降，再加石膏、知母加強清熱瀉火之力，并加大蟬蛻用量以疏肺之郁邪。體溫6 d即平。此外患者因進食肉類后再度發熱，此乃“病熱少愈，食肉則復”（《素問·熱論》），飲食起居失宜亦可致熱病癥情反復，當囑調攝。

3 腦梗死繼發肺部感染

王某，男，84歲。2004年5月6日初診。

患者因腦梗死長期臥床，2004年3月23日腔梗再發，繼而發熱咳嗽，CT示雙側胸腔積液，血常規示紅細胞及血紅蛋白均低于正常。考慮肺部感染，經抗感染治療后略好轉，但1個多月來體溫仍波動明顯。初診時低熱，痰黏咳吐不暢，稍氣促，精神軟，納差，大便不暢，雖神清而無法對答。舌紅苔薄，脈數。診斷：腦梗死、繼發肺部感染。辨證：痰飲停肺，肺胃陰傷。治法：瀉肺利水，清養肺胃。治以沙參麥冬湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。處方：

南北沙參（各）15 g，麥冬12 g，川石斛12 g，全瓜蔞12 g，浙貝母9 g，桑白皮9 g，苦杏仁9 g，厚樸5 g，炙甘草4.5 g，葶藶子9 g，大棗5枚，鉤藤12 g，連翹9 g，蘆根15 g，桑葉9 g，蟬蛻9 g，桔梗4.5 g，忍冬藤30 g，赤芍6 g。7劑，日1劑，水煎，分2次服。

5月12日二診：服藥1周體溫即平并可簡單對答，咳痰色白，大便干結，復查胸腔積液較前減少。原方加牛蒡子6 g。繼服1個月余。

6月29日三診：咳嗽咳痰好轉，納增，仍有少量胸腔積液，血色素上升。舌紅苔薄，脈滑。擬葶藶大棗瀉肺湯合養陰清肺湯加桔梗、魚腥草、全瓜蔞、紫蘇子、苦杏仁、厚樸等，加減服用3個月，午后低熱時酌加青蒿、炙鱉甲。至10月11日體溫平，諸癥好轉，胸部CT示肺部炎癥吸收，雙側胸腔及心包未見明顯積液。

按：患者初診時已明顯出現低熱、痰黏、納差等熱病后期肺胃陰傷之表現，以沙參麥冬湯加減辛涼清潤，葶藶大棗瀉肺湯瀉肺平喘，并合化痰平肝清肝之品，服藥1周體溫即平，胸腔積液減少，全身情況改善明顯。三診時咳嗽及胃納均有好轉，提示胃陰漸復，但胸腔及心包仍有積液，故繼以葶藶大棗瀉肺湯合養陰清肺湯（《重樓玉鑰》）加減瀉肺利水并加強清肺養陰之效。沙參、麥冬、生地等益肺生津之品臨床選擇使用，體現熱病后期以養為主，以清為輔的辨治理念。

4 討論

發熱癥狀存在于諸多疾病的各個階段，許多不明原因的發熱常內外兼感，病機復雜。面對繁復的癥情，抓住“透、清、養”三點即可掌握各階段辨治關鍵。發熱早期表邪未解者，無論是否兼有里虛，均以透發邪熱為先?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸绑w若燔炭，汗出而散?！惫拾l熱早期常用具有辛涼疏透、發汗解表功效的銀翹散、荊防敗毒散發汗解熱。發熱中期正邪相爭，邪熱郁而不去，宜清透相合，清解內熱的同時宣通郁閉，可以蟬桑宣通肺氣、疏散風熱，三仁湯、六一散清利濕熱濁邪以通達郁閉。熱病后期氣陰大傷而津不內斂，易陰竭氣脫，故常以沙參麥冬湯、養陰清肺湯等復肺胃之陰，清養兼顧。此外凡熱病未有不耗氣傷陰者，因而顧護正氣需貫穿始終。發熱病早中期要求在組方用藥上勿過用清瀉之藥以免伐正，發熱病中后期則主扶正。