老年社區獲得性血流感染患者的病原學特點及預后

羅德云， 陳菊屏

血流感染（BSI）是一種病情進展迅速、死亡率高的感染性疾病[1]，分為醫院獲得性BSI（HABSI）和社區獲得性BSI（CABSI）。有研究對我國BSI住院病死率的薈萃分析結果顯示，BSI患者的病死率約為28.7%；同時發現HABSI的病死率為26.8%；CABSI的病死率因相關研究較少而無法評估[2]。老年患者由于組織器官功能衰退且常合并多種慢性疾病，導致營養不良、免疫功能低下[3]，進而增加發生BSI的風險；年齡≥65歲者BSI的發病率明顯高于＜65歲者[4]。早期合理的抗菌藥物使用能降低BSI的發病率及病死率[5]。因此，了解老年CABSI患者的病原菌分布及耐藥性特點，對臨床合理選用抗菌藥物十分重要。目前，已有研究報道老年BSI和CABSI患者的病原菌分布及耐藥性特點[6-11]。本研究對西南醫科大學附屬醫院老年CABSI住院患者的病原學及臨床資料進行回顧性分析，為臨床診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 基本資料

收集我院2015年1月-2018年9月收治的157例年齡≥65歲且確診為CABSI患者的臨床資料。納入標準：① 年齡≥65歲；② BSI診斷符合《醫院感染診斷標準（試行）》中的敗血癥診斷標準[12]，該標準中患者至少存在以下一種癥狀或體征即低體溫（T＜36 ℃）或發熱（T＞38 ℃），可伴畏寒、寒戰，低血壓[收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，同時血培養至少1次培養出公認的病原菌，若血培養分離出的病原菌為皮膚常見定植菌，如凝固酶陰性葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、草綠色鏈球菌等，則需24 h內于不同時間、不同部位重新采集血培養，至少2次以上血培養陽性；③ CABSI診斷參照文獻 [9-10]，即BSI發生在入院前或入院后48 h 內。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 在使用抗菌藥物前，若患者出現寒戰、高熱、懷疑BSI時，應嚴格按照無菌采血法在患者的不同部位采集靜脈血，分別注入需氧瓶和厭氧瓶，每瓶采集靜脈血8～10 mL。

1.2.2 菌株分離培養及藥敏試驗 采用德國西門子公司的BACT/ACERT 3D全自動血培養儀進行菌株分離培養，同時行革蘭染色鏡檢。采用德國西門子公司的MicroScan Walk Away 96全自動細菌鑒定儀進行菌株鑒定。藥敏測試儀及配套的PC33、NC6l藥敏鑒定復合板進行藥物敏感試驗，結果根據2017年CLSI執行的標準判讀[13]。大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49613為質控菌株。

1.2.3 臨床數據收集 收集患者的一般資料，入住科室、年齡、性別、基礎疾病、原發感染部位、體重指數（BMI）等。實驗室資料，血培養及藥敏試驗結果、入院24 h內的感染指標（白細胞計數、中性粒細胞計數、CRP、 PCT）、白蛋白、血紅蛋白、肌酐、D-二聚體等。根據患者出院時的預后，分為生存組和病死組。

1.3 統計學方法

統計學分析采用SPSS 17.0統計軟件。正態分布的計量資料用均數±標準差描述，偏態分布用中位數（四分位數）描述，計數資料用頻數（%）描述。單因素分析中計量資料采用成組設計的t檢驗（正態分布）、秩和檢驗（偏態分布），計數資料采用卡方檢驗。將單因素分析中有統計學意義的變量納入多因素logistic回歸模型分析患者死亡的危險因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析PCT，評估預后的曲線下面積（AUC）、最佳界值、特異度、靈敏度。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本研究共納入老年CABSI患者157例，男62例，女95例。年齡65～90歲，中位年齡70歲。內科患者分離出病原菌148 株，外科患者分離出9株，其中內分泌科病原菌占比最高，見表1。

2.1.1 合并基礎疾病 1 5 7 例患者中1 2 1 例（77.1%）合并至少1種基礎疾病，分別為循環系統疾病81例，2型糖尿病67例，高血壓病61例，惡性腫瘤25例，慢性腎臟疾病24例，慢性肝臟疾病10例，慢性呼吸系統疾病7例，自身免疫性疾病6例。無基礎疾病36例。

2.1.2 原發感染部位 感染部位以泌尿道最多（41例），其次為下呼吸道34例，腹腔22例，皮膚軟組織7例，顱內感染5例，感染性心內膜炎2例，其他未知來源 46例。

2.2 病原菌分布特點

157例患者共檢出非重復病原菌157株，其中革蘭陰性菌118株，以大腸埃希菌（45.9%，72/157）、肺炎克雷伯菌（15.9%，25/157）多見；革蘭陽性菌3 3 株，以金黃色葡萄球菌（10.2%，16/157）、人葡萄球菌亞種（4.5%，7/157）多見；真菌6株。見表2。

表1 各科室的病原菌分布Table 1 Distribution of pathogens in various departments（n）

2.3 病原菌的藥敏試驗

產ESBL的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌分別占各自菌的43.1 %（31/72）、24.0%（6/25）。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物敏感性極高，未發現耐藥菌株，對氨芐西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥率較高。金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌亞種未檢出對利奈唑胺、萬古霉素耐藥的菌株，對青霉素、紅霉素、左氧氟沙星耐藥率較高。見表3、表4。

2.4 影響預后的單因素分析

根據出院時的預后，27例患者住院期間死亡，病死率為17.2%。兩組的2型糖尿病患病率、白蛋白、PCT、血紅蛋白比較，差異有統計學意義，見表5。

2.5 影響預后的多因素分析

將P＜0.05的變量納入多因素logistic回歸模型，結果顯示2型糖尿病（OR=3.132）和PCT升高（OR=1.023）是患者死亡的危險因素。見表 6。

表2 病原菌分布特點Table 2 Distribution of pathogens by species

2.6 PCT評估預后的ROC曲線

ROC曲線顯示：AUC為0.709（0.595～0.823），約登指數為0.327，最佳界值為7.195 μg/ L，特異度為62.3%，靈敏度為70.4%。見圖1。

表3 主要革蘭陰性菌的藥敏試驗Table 3 Susceptibility of gram-negative bacteria to antimicrobial agents（%）

表4 主要革蘭陽性菌的藥敏試驗Table 4 Susceptibility of gram-positive bacteria to antimicrobial agents

表5 患者預后的單因素分析Table 5 Univariate analysis of patient prognosis

表6 患者預后的多因素分析Table 6 Multivariate analysis of patient prognosis

圖1 PCT 的ROC 曲線Figure 1 ROC curve of procalcitonin for predicting patient outcome

3 討論

BSI是一種病死率高的重癥感染性疾病。國外研究報道BSI的病死率為20.0%～30.0%[14]，我國為28.7%～38.0%[2，15]。因此，對于BSI的患者應盡早采取治療措施。若高度懷疑患者發生BSI，應在綜合考慮患者年齡、合并基礎疾病、本地區常見病原菌分布及耐藥性特點等因素后，經驗性選用抗菌藥物。早期合理的抗菌藥物治療可能會改善預后。

本研究共檢出157株非重復病原菌，其中內科占94.3%，可能與內科的老年患者較多有關。同時發現內分泌科是我院病原菌檢出占比最高的科室。2型糖尿病是最多見的基礎疾病，與梁欣等[9]的研究結果相似。糖尿病患者罹患BSI可能與下述原因有關：作為慢性疾病，若血糖控制不佳，會使高血糖狀態長期存在，導致機體代謝紊亂、營養不良、免疫功能低下，白細胞的趨化、吞噬及細胞內殺傷作用受損，T淋巴細胞數量減少[16]。此外，血糖升高使血管結構受損、血流動力學紊亂，導致組織器官微循環缺血、缺氧，進而易滋生病原菌及不利局部感染控制。本院在原發感染明確的病灶中以泌尿道感染多見，與查翔遠等[6]報道的呼吸道為最常見感染灶有所不同，可能與本研究中老年女性患者所占比例大有關。隨著年齡增長，尤其是絕經后雌激素分泌減少，泌尿生殖道逐漸萎縮，加上女性泌尿道特殊的解剖生理結構，使老年女性發生尿路感染的概率增高。

本研究結果顯示病原菌以革蘭陰性菌多見，與梁欣等[9]、陳德珠等[10]的研究結果相似，而與王淑穎等[17]研究發現CABSI以革蘭陽性菌多見不同，可能與地域、醫療環境及納入對象標準不同有關。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為本研究中常見的革蘭陰性菌，而常見的革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌亞種多見；大腸埃希菌檢出較多可能與泌尿道感染相關的CABSI患者較多有關。本研究藥敏試驗結果顯示，產ESBL的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌分別占各自菌種的43.1%、24.0%，與2016年CHINET報告的45.2%和25.2%相近[18]。常見的革蘭陰性菌對碳青霉烯類藥物（厄他培南、亞胺培南、美羅培南）敏感率最高，未檢出耐藥菌株，而對氨芐西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟的耐藥率較高。常見的革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺均呈現敏感，而對青霉素、紅霉素、左氧氟沙星耐藥率較高。提示對于BSI的患者，早期應根據本地區常見病原菌分布特點及藥敏情況經驗性選用抗菌藥物，待藥敏試驗結果明確后再進行抗菌藥物調整。

本研究老年CABSI患者病死率為17.2%。單因素分析顯示病死組的2型糖尿病患病率、PCT升高明顯高于生存組，而白蛋白、血紅蛋白低于生存組。多因素logistic回歸分析顯示，有2型糖尿病（OR=3.132）和PCT升高（OR=1.023）是患者死亡的高危因素。BSI會升高血糖濃度，而血糖升高使感染難以控制。高血糖與感染共同形成的惡性循環，加上糖尿病患者自身免疫功能低下，使感染加重，甚至進一步發展為多器官功能衰竭、彌散性血管內凝血，進而增加死亡風險。PCT由甲狀腺C細胞分泌，在生理情況下血清中幾乎檢測不到，而在感染性疾病中會升高，尤其在全身性細菌感染時升高明顯[19]；不同的PCT值反映不同的感染程度，當PCT為2～10 μg/L時，提示可能存在膿毒癥；而大于10 μg/L時，存在膿毒性休克、器官衰竭的可能性更大[19]?？梢奝CT值與感染程度呈正相關。本研究logistic回歸分析顯示死亡風險隨著PCT的升高而增加，同時ROC曲線顯示PCT評估預后的AUC為0.709，大于0.7，可見PCT具有良好的預測價值。當PCT的最佳界值為7.195 μg/ L時，特異度為62.3%，靈敏度為70.4%。提示若老年CABSI患者的PCT大于7.195 μg/L時可能預后不良，應引起臨床醫師的高度關注，但特異度不高，因此評估患者預后不能僅根據PCT值，還應綜合考慮其他因素。

綜上所述，老年CABSI患者病原菌以革蘭陰性菌多見，其中大腸埃希菌為最常見菌株?；加?型糖尿病和PCT＞7.195 μg/L是影響患者預后的危險因素。因此，對于抗菌藥物的合理選用及預后評估應綜合考慮患者的年齡、基礎疾病、感染指標等因素。本研究存在樣本量少的局限性，可能有偏倚，因此需要多中心、前瞻性的研究。