新生兒外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的薈萃分析

先疆燕， 王榮麗， 何文英

由于外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）能有效地保障靜脈營(yíng)養(yǎng)供給和減少反復(fù)外周靜脈穿刺引起的痛苦和并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，在危重癥新生兒中應(yīng)用日益普遍，但是由于危重新生兒免疫功能低下，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)也在增加[1]。一旦發(fā)生感染，不僅影響患兒的治療效果，還會(huì)危及生命安全。美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)資料表明，新生兒ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率為4.6/1 000 置管日[2]。國(guó)際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟報(bào)道，發(fā)展中國(guó)家的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率平均為34.8/1 000 置管日，我國(guó)新生兒導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率報(bào)道不一[3]。對(duì)于新生兒PICC相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素，國(guó)外已進(jìn)行了定性的系統(tǒng)分析[4]。然而，尚缺乏定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究采用薈萃分析方法，對(duì)國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于新生兒PICC相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)行定量系統(tǒng)分析，旨在為預(yù)防感染的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中外文數(shù)據(jù)庫（中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)、PubMed、Embase、The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫）截止到2018年12月31日關(guān)于新生兒PICC相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)。英文檢索詞采用Mesh主題詞和自由詞相結(jié)合：newborn、infant、neonatal、catheter-relate infection、PICC、peripherally inserted central catheter、risk factor、factors；中文檢索詞：新生兒、外周靜脈置入中心靜脈、PICC、導(dǎo)管相關(guān)性感染、危險(xiǎn)因素。并輔以手工檢索和文獻(xiàn)追溯法降低漏檢的發(fā)生。應(yīng)用Note Express和Endnote分別對(duì)中英文文獻(xiàn)進(jìn)行管理和剔 重。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于新生兒PICC相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的研究；②研究對(duì)象為≤28 d的新生兒；③研究類型為病例對(duì)照或隊(duì)列研究；④PICC相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)明確；⑤相關(guān)危險(xiǎn)因素定義明確，量化方式基本一致；⑥提供研究的原始基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，提供OR值及95%CI或通過數(shù)據(jù)可以進(jìn)一步計(jì)算出OR值及95%CI。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②綜述或會(huì)議資料；③樣本量＜50的研究；④質(zhì)量較差、數(shù)據(jù)報(bào)告不全和無法利用的文獻(xiàn)；⑤樣本來源包含了臍靜脈置管（UVC）的研究。

1.4 文獻(xiàn)資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究員按事先制定的數(shù)據(jù)提取表，獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和資料提取，然后進(jìn)行交叉核對(duì)，如有分歧則由第3位研究人員協(xié)商解決，然后按系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析要求整理數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫。對(duì)納入文獻(xiàn)采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該量表包括8個(gè)條目：研究對(duì)象選擇4個(gè)條目、組間可比性1個(gè)條目和結(jié)果測(cè)量3個(gè)條目，共計(jì)9分。得分0～3、4～6、7～9分分別判定為低、中、高質(zhì)量[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行分析，計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量，以O(shè)R和95%CI為效應(yīng)指標(biāo)。在合并統(tǒng)計(jì)量之前對(duì)多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＞0.1且I2＜50%則表示多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量；反之，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。采用安全系數(shù)（fail safe number, Nfs）評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚[6]，計(jì)算公式為：Nfs,0.05=（∑Z/1.64）2-K，其中K為納入研究個(gè)數(shù)，Z為各獨(dú)立研究的Z值[6]。參照劉鳴[7]敏感性分析的研究方法通過改變效應(yīng)模型、逐一剔除研究等多種方式，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，以評(píng)估合并結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照檢索策略共獲得文獻(xiàn)218篇，其中中文數(shù)據(jù)庫119篇，外文數(shù)據(jù)庫95篇，手工檢索和文獻(xiàn)追溯法獲得4篇。查重后剩余文獻(xiàn)165篇，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要后剔除119篇文獻(xiàn)，對(duì)剩余的46篇文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行篩選，最終納入文獻(xiàn)11篇[8-18]，其中中文8篇，英文3 篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的11篇文獻(xiàn)中，2篇為國(guó)外隊(duì)列研究，9篇為病例對(duì)照研究，累及病例7 459例，其中441例（5.91%）發(fā)生新生兒PICC相關(guān)性感染。經(jīng)NOS評(píng)分，納入文獻(xiàn)皆為中等質(zhì)量。根據(jù)各文獻(xiàn)所研究危險(xiǎn)因素的一致性，最終選擇導(dǎo)管插入場(chǎng)所（新生兒ICU）、非計(jì)劃拔管等9項(xiàng)因素作為研究對(duì)象，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征Table 1 Basic characteristics of included literatures

2.3 薈萃分析結(jié)果

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，導(dǎo)管插入場(chǎng)所（新生兒ICU）、非計(jì)劃拔管、胎齡＜37周、置管時(shí)間＞10 d各因素相關(guān)文獻(xiàn)的一致性較好（P＞0.05且I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并；穿刺時(shí)間＞30 min、導(dǎo)管堵管、穿刺次數(shù)≥2次、出生體重＜1 500 g、呼吸窘迫綜合征各因素相關(guān)文獻(xiàn)異質(zhì)性較大（P＜0.05或I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。薈萃分析結(jié)果顯示：導(dǎo)管插入場(chǎng)所、非計(jì)劃拔管、胎齡＜37周、置管時(shí)間＞10 d、穿刺時(shí)間＞30 min、導(dǎo)管堵管、穿刺次數(shù)≥2次均為新生兒PICC相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出生體重＜1 500 g、呼吸窘迫綜合征與新生兒PICC相關(guān)性感染未見關(guān)聯(lián)（P＞ 0.05）。見表2。

表2 新生兒PICC 導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的薈萃分析Table 2 Meta-analysis of risk factors for neonatal PICC catheter-related infection

2.4 敏感性分析

對(duì)納入的9個(gè)因素采用固定效應(yīng)和隨機(jī)效應(yīng)兩種模型進(jìn)行分析，其中出生體重＜1 500 g和呼吸窘迫綜合征用隨機(jī)效應(yīng)模型合并下95%CI包括1，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在固定效應(yīng)模型合并下95%CI不包括1，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。通過對(duì)出生體重＜1 500 g和呼吸窘迫綜合征的納入文獻(xiàn)進(jìn)行逐一剔除，結(jié)果顯示出生體重＜1 500 g納入 4篇文獻(xiàn)和呼吸窘迫綜合征納入的3篇文獻(xiàn)，均在排除文獻(xiàn)[15]的研究后，I2等于0，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

表3 敏感性分析結(jié)果Table 3 Result of sensitivity analysis

2.5 發(fā)表偏倚

計(jì)算導(dǎo)管插入場(chǎng)所、非計(jì)劃拔管、胎齡＜37周危險(xiǎn)因素的失安全系數(shù)Nfs,0.05，結(jié)果顯示Nfs,0.05均大于5K+10，提示納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚較小，結(jié)果穩(wěn) 定。

2.6 感染病原菌分析

納入的文獻(xiàn)中有4篇報(bào)道了感染病原菌構(gòu)成比，由高到低分別是肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大腸埃希菌、真菌、陰溝腸桿菌、屎腸球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，見表4。

表4 新生兒PICC 相關(guān)性感染病原菌分布Table 4 Distribution of pathogens isolated from neonatal peripherally inserted central catheter-related infections

3 討論

隨著新生兒學(xué)科的不斷發(fā)展，在危重新生兒中開展PICC技術(shù)日趨廣泛。該技術(shù)可有效減少新生兒靜脈穿刺次數(shù)、靜脈炎發(fā)生率，具有實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值，但隨之而來的風(fēng)險(xiǎn)也在增加。導(dǎo)管相關(guān)性感染已成為最常見的院內(nèi)獲得性感染之一，不僅增加住院費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至導(dǎo)致新生兒致畸和死亡。本研究顯示新生兒PICC相關(guān)性感染的發(fā)生率為5.91%。國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道，導(dǎo)管相關(guān)感染死亡率為17%～21%[19]。

為預(yù)防新生兒PICC相關(guān)性感染的發(fā)生，對(duì)其危險(xiǎn)因素做了大量的研究，但各研究的因素種類及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度存在不同程度的差異。本研究對(duì)此進(jìn)行系統(tǒng)分析新生兒PICC相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，包括穿刺次數(shù)≥2次、穿刺時(shí)間＞30 min、導(dǎo)管堵管、導(dǎo)管插入場(chǎng)所（新生兒ICU）、非計(jì)劃拔管、胎齡＜37周、置管時(shí)間＞10 d。護(hù)理人員置管技術(shù)操作不熟練，導(dǎo)致穿刺時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)局部多次穿刺置管，不僅對(duì)局部皮下組織和血管內(nèi)壁的損傷較大，可能誤傷其他血管或形成局部血腫，同時(shí)使無菌物品在外界暴露時(shí)間過久，接觸到感染源的機(jī)會(huì)增加，因此，PICC相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)亦增加。PICC在置管的過程中發(fā)生堵管，導(dǎo)管表面的光滑性受到破壞，形成纖維蛋白鞘，從而滋養(yǎng)細(xì)菌，成為細(xì)菌的繁殖場(chǎng)所，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)[20]。導(dǎo)管插入場(chǎng)所（新生兒ICU）或非計(jì)劃拔管的導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率高，究其原因是緊急置管操作，準(zhǔn)備時(shí)間倉促，操作人員無菌觀念不夠規(guī)范。胎齡小的新生兒，機(jī)體各項(xiàng)功能發(fā)育不成熟，免疫功能低下，抵抗力弱，因此易發(fā)生感染。置管時(shí)間越長(zhǎng)，感染的機(jī)會(huì)越多，導(dǎo)管相關(guān)感染率越高。本研究進(jìn)一步明確了新生兒發(fā)生PICC相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，通過加強(qiáng)相關(guān)危險(xiǎn)因素的管理，可降低新生兒PICC相關(guān)性感染的發(fā)生率，為新生兒PICC相關(guān)性感染的預(yù)防和控制提供循證學(xué)依據(jù)。

本研究存在著一定的局限性：① 各研究中部分危險(xiǎn)因素的分類標(biāo)準(zhǔn)不一致，無法全部進(jìn)行統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量的合并，部分危險(xiǎn)因素?zé)o法分析，導(dǎo)致信息損失，存在一定的偏倚；② 本研究?jī)H提取各研究中的二分類資料進(jìn)行分析，未對(duì)各研究中的計(jì)量資料進(jìn)行提取分析，研究結(jié)果可能存在一定的選擇偏倚；③ 納入的11項(xiàng)研究中，只有2項(xiàng)國(guó)外研究為隊(duì)列研究，其余皆為病例對(duì)照研究，且多為小樣本的回顧性研究。因此，在今后的研究中需要更多高質(zhì)量的前瞻性隊(duì)列研究，為新生兒PICC相關(guān)性感染的預(yù)防控制提供理論依據(jù)。