多重耐藥鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素和預后分析

卯 建， 單 斌， 宋貴波， 邵天波

鮑曼不動桿菌廣泛存在于自然界和醫院環境中，是人類皮膚、呼吸道、生殖道的定植菌群，是一種條件致病菌，可引起各種感染和醫院感染[1]。目前國內外關于鮑曼不動桿菌血流感染的報道較多。多重耐藥（MDR）鮑曼不動桿菌所致血流感染在治療上更為困難，可導致患者住院時間延長，醫療費用增加，并與患者預后相關，更重要的是MDR鮑曼不動桿菌血流感染與患者病死率是否有關仍存在爭議[2-3]。已成為醫院感染面臨的棘手問題。本研究回顧性分析昆明醫科大學第一附屬醫院2013年1月-2018年12月鮑曼不動桿菌血流感染患者的臨床資料，探討MDR鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素、耐藥情況以及對患者的預后影響，為臨床診治提供科學依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

我院2013年1月-2018年12月住院診斷為鮑曼不動桿菌血流感染（醫院獲得性）患者142例。其中MDR鮑曼不動桿菌血流感染患者111例作為觀察組（MDR組），非MDR（NMDR）鮑曼不動桿菌血流感染患者31例作為對照組（NMDR組）；按患者預后將81例預后不良作為觀察組，61例好轉作為對照組。排除標準：重復菌株（僅納入首次分離菌株）、住院時間≤48 h、資料不全 者。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 鮑曼不動桿菌血流感染：患者入院48 h后出現明顯的全身炎性反應綜合征（SIRS），同時1次或多次血培養中分離出鮑曼不動桿菌，即可診斷為醫院感染鮑曼不動桿菌血流感染[4]。

1.2.2 臨床資料 通過醫院病案檢索系統查詢所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、住院時間、基礎疾病、侵襲性操作、醫院事件、感染部位、預后、體溫和其他實驗室檢查；通過Lis檢驗系統查詢藥敏結果，判斷是否為MDR。

1.2.3 相關定義

1.2.3.1 基礎疾病 包括糖尿病、高血壓、呼吸衰竭、腎功能不全、心功能不全、腫瘤、血液病、胰腺炎等。

1.2.3.2 MDR鮑曼不動桿菌 是指對臨床常用的5 類抗菌藥物中至少3類（主要指抗假單胞菌的頭孢菌素和碳青霉烯類、含有β內酰胺酶抑制劑的復合制劑、氟喹諾酮類以及氨基糖苷類）耐藥[5]。

1.2.3.3 醫院事件 包括住院急診、外院轉入、入住ICU、初始抗感染治療不當。

1.2.3.4 院內死亡 患者在住院期間任何原因的死 亡。

1.2.3.5 預后不良 院內死亡和由于宗教風俗或經濟原因等，部分患者在病情惡化治療無望時會選擇放棄治療、自動出院。

1.2.3.6 初始抗感染治療不當 患者在血培養藥敏結果出來之前使用的藥物為非敏感藥物。

1.2.4 菌株鑒定及藥敏試驗 菌株的鑒定和藥敏試驗采用法國生物梅里埃公司VITEK-2鑒定儀，專用瓊脂平皿采購于鄭州安圖生物公司，藥敏紙片采購于英國OXOID公司。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、ATCC 29213，腐生葡萄球菌ATCC BAA750，鉛黃腸球菌ATCC 700327，大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853。藥敏試驗判讀參照CLSI 2013—2018年標準，替加環素的判斷參照美國食品和藥品監督管理局（FDA）文件標準。

1.2.5 統計學方法 藥敏試驗統計結果采用WHONET軟件；其他數據資料采用SPSS 22.0軟件分析。患者計數資料采用χ2檢驗，年齡比較采用兩樣本均數t檢驗，住院時間組間比較采用非參數秩和檢驗，住院時間采用中位數（四分位數）[M(P25，P75)]進行描述，多因素分析用logistic回歸（α入=0.05，α出=0.10），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

142例患者，體溫≥38℃ 88例（62.0%）。MDR組年齡（55.1±19.2）歲，NMDR組年齡（53.9±27.7）歲；基礎疾病中以呼吸衰竭（66.2%）、心功能不全（54.2%）和高血壓（38.0%）最常見。初始抗感染治療不當76例（53.5%）；院內死亡49例（34.5%），預后不良81例（57.0%），好轉61例（43.0%）；MDR組和NMDR組患者性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 MDR 鮑曼不動桿菌血流感染的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the risk factors for multi-drug resistant A. baumannii bloodstream infection

2.2 實驗室檢查結果

142 例患者中，白細胞升高（＞10×109/ L） 101 例（71.1%），白細胞正常[（4～10）×109/ L] 34 例（23.9%），白細胞降低（＜4 ×109/ L）7 例（4.9%）；CRP 升高（＞10 mg/L）118 例（83.1%），CRP 正常（≤10 mg/L）24 例（16.9%）；PCT 升高（＞0.5 μg/ L）75 例（52.8%），PCT 正常（≤0.5 μg/L）67 例（47.2%）。

2.3 MDR組與NMDR組住院時間比較

MDR組與NMDR組總住院時間比較[M（P25，P75）]，MDR組27（15，45）d，NMDR組26（14，43）d，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 MDR鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素分析

2.4.1 單因素分析 單因素分析結果顯示，MDR組單因素包括：腎功能不全、呼吸衰竭、心功能衰竭、使用導尿管、機械通氣、穿刺、氣管切開、手術、留置管、入住ICU、初始抗感染治療不當、肺部感染、腹腔感染，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.4.2 多因素logistic回歸分析 將單因素分析有統計學意義的變量進行logistic多因素回歸分析，結果顯示呼吸衰竭、初始抗感染治療不當是MDR鮑曼不動桿菌血流感染的獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 MDR 鮑曼不動桿菌血流感染患者多因素logistic 分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of the risk factors for multidrug-resistant A. baumannii bloodstream infection

2.5 NMDR組和MDR組藥敏結果

142株鮑曼不動桿菌，除替加環素外，對大多數抗菌藥物均具有較高的耐藥率，MDR組耐藥率高于NMDR組，兩組間耐藥率比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 NMDR 和MDR 鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥比較Table 3 Antibiotic resistance profi le of NMDR versus MDR A. baumannii

2.6 影響鮑曼不動桿菌血流感染預后的危險因素分析

2.6.1 預后不良的單因素分析 以預后不良為結局變量進行單因素分析，結果顯示腎功能不全、呼吸衰竭、心功能衰竭、使用導尿管、機械通氣、氣管切開、留置管、入住ICU、初始抗感染治療不當、肺部感染、MDR是預后不良的相關危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.6.2 好轉組與預后不良組住院時間比較 好轉組與預后不良組總住院時間比較，好轉組34（18，59）d，預后不良組23（13，37）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.6.3 多因素logistic回歸分析 將單因素分析有統計學意義的變量（P＜0.05）再進行logistic多因素回歸分析，結果顯示呼吸衰竭、使用導尿管、初始抗感染治療不當、肺部感染是影響鮑曼不動桿菌血流感染預后的獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 鮑曼不動桿菌血流感染預后不良的單因素分析Table 4 Univariate analysis of poor outcome in patients with A. baumannii bloodstream infection

表5 鮑曼不動桿菌血流感染預后不良的多因素分析Table 5 Multivariate logistic regression analysis of poor outcome in patients with A. baumannii bloodstream infection

3 討論

鮑曼不動桿菌是醫院獲得感染的重要條件致病菌，在醫院環境中廣泛存在，生存力強，在環境中存活可達數月，容易引起醫院交叉傳播，甚至暴發流行，血流感染病死率高達58.24%～79.8%[6-7]，被稱之為“革蘭陰性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌”[8]。隨著抗菌藥物的不合理使用，MDR鮑曼不動桿菌呈現廣泛蔓延的趨勢，血流感染泛耐藥鮑曼不動桿菌的比例亦有增高趨勢。本研究中血流感染鮑曼不動桿菌病死率為34.5%，預后不良率57.0%；MDR組病死率為43.2%，NMDR組為3.2%，差異有統計學意義（P＜0.05）；MDR組預后不良率69.4%，NMDR組12.9%，差異有統計學意義（P＜0.05）；與張巖巖等[9]、黃文治等[10]報道相似；由此可見MDR較NMDR鮑曼不動桿菌血流感染預后差，應采取有效防控措施，防止MDR鮑曼不動桿菌在醫院內傳播。

本研究中MDR組對常用抗菌藥物的耐藥率高于NMDR組。142株鮑曼不動桿菌對阿米卡星和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率為69.0%和42.3%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為78.2%和71.8%，均高于2016年CHINET細菌耐藥監測數據68.6%和71.4%[11]?？赡芘c同期NMDR鮑曼不動桿菌患者病例數較少有關，有待進一步擴大樣本研究證實。除對替加環素的耐藥率為3.5%外，對大多數抗菌藥物均具有較高的耐藥率。

本研究中鮑曼不動桿菌血流感染ICU患者70.4%（100/142），與國內李文青等[12]、張巖巖等[9]報道相似。MDR鮑曼不動桿菌血流感染ICU患者76.6%（85/111），NMDR鮑曼不動桿菌血流感染ICU患者48.4%（15/31），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；患者至少有一項侵襲性操作和一種基礎疾病。ICU患者多使用高效廣譜抗菌藥物，不僅改變了口咽部、消化道等處的定植菌，同時也可能削弱宿主對感染的免疫反應；加之患者病情危重、長期臥床、合并多種嚴重的基礎疾病，免疫功能低下，存在多種侵襲性操作，機體正常免疫屏障的破壞進一步增加了血流感染的機會，使定植于呼吸道、導管等處MDR鮑曼不動桿菌播散，直接危及到患者的生命[13]。為了防止MDR鮑曼不動桿菌在醫院內傳播，臨床應加強抗菌藥物的規范、合理應用；對于重點科室ICU應加強醫務人員和保潔人員等手衛生的監管；做好環境和醫療器械等消毒效果的監測，特別是水池、保潔毛巾、拖把等物品的消毒和監測，有效切斷傳染源，做好醫院感染的防控工作，控制外源性感染的交叉傳播和暴發流行。

本研究發現MDR鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素包括：腎功能不全、呼吸衰竭、心功能衰竭、侵襲性操作（導尿管、機械通氣、穿刺、氣管切開、手術、留置管）、入住ICU、初始抗感染治療不當、肺部感染、腹腔感染，差異均有統計學意義（P＜0.05）。但侵襲性操作、入住ICU不是MDR鮑曼不動桿菌血流感染的獨立危險因素，與張巖巖等[9]、黃文治等[10]報道有差異，可能因為對照組中也有相當一部分患者接受了侵襲性操作且同時入住ICU，以及同一患者可能接受不止一項侵襲性操作，這些因素之間存在交互作用，導致最終未能進入回歸方程。以預后不良為結局變量進行單因素分析，結果顯示腎功能不全、呼吸衰竭、心功能衰竭、使用導尿管、機械通氣、氣管切開、留置管、入住ICU、初始抗感染治療不當、肺部感染、MDR等是預后不良的相關危險因素；多因素回歸分析結果顯示呼吸衰竭、使用導尿管、初始抗感染治療不當、肺部感染是影響鮑曼不動桿菌血流感染預后的獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究多因素回歸分析結果顯示MDR鮑曼不動桿菌不是影響鮑曼不動桿菌血流感染預后的獨立危險因素，差異無統計學意義，與張巖巖等[9]報道有差異。剔除初始抗感染治療不當這一因素后，其他單因素再行多因素回歸分析發現MDR鮑曼不動桿菌是影響該菌血流感染預后的獨立危險因素，可能為混雜因素相互影響所致，有待進一步研究證實。由于本研究是回顧性研究，無多中心合作，同期NMDR鮑曼不動桿菌血流感染對照組樣本數較少，結果可能有一定局限性。

綜上所述，鮑曼不動桿菌血流感染具有較高的耐藥率、病死率。鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物呈現MDR，呼吸衰竭、初始抗感染治療不當是MDR鮑曼不動桿菌血流感染的獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。呼吸衰竭、使用導尿管、初始抗感染治療不當、肺部感染是影響鮑曼不動桿菌血流感染預后的獨立危險因素；呼吸衰竭、初始抗感染治療不當無論在MDR鮑曼不動桿菌血流感染還是預后中均是獨立危險因素，因此臨床應加強基礎疾病的治療；根據細菌藥敏結果規范、合理用藥，減少MDR鮑曼不動桿菌的產生，降低患者死亡的風險。