災難后幸存者創傷后應激障礙的護理干預

殷 欣,王鵬舉,初紫晶

(吉林大學第一醫院，吉林 長春 130021)

隨著當今社會災難事件數量增加和程度升級，創傷后應激障礙發生率居高不下，嚴重影響患者的救治效果以及患者遠期的生存質量。因此，了解創傷后應激障礙的發病原因和表現形式，為創傷患者提供合理的心理支持，對于早期預防創傷后應激障礙的發生及促進患者恢復具有重要的意義。本文對經歷災難后患者的創傷后應激障礙的影響因素、臨床表現形式及相應的護理干預進行總結以及探討，以期在災難發生后注重創傷后應激障礙的預防和護理，提高災難救治的綜合水平，最大限度地改善患者的遠期預后。

創傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)是指突發性、威脅性或災難性生活事件導致個體延遲出現和長期持續存在的精神障礙[1]，越來越多的學者認為，心理應激障礙同生理一樣，嚴重影響患者的預后。隨著工業、農業、交通運輸業、建筑業等行業的發展，交通意外、高空墜下、槍傷、刺傷、爆炸傷、燒傷、自然災害、突發公共衛生事件等災難性事件發生率逐年上升[2]。災難創傷的患者后會出現不同程度的急性心理應激障礙，如處理不當,會由急性應激障礙轉為創傷后應激障礙，使患者產生巨大的心理痛苦，嚴重時可導致病情惡化以致死亡[3]。因此，參與一線救治人數最廣、與患者接觸機會最多的護理人員有必要深入了解PTSD理論知識，掌握心理干預技巧，積極發揮在危機中干預的作用。本文對經歷災難后患者PTSD及護理心理干預進行總結分析，現報告如下。

1 PTSD概述

PTSD又稱延遲性心因性反應，是一種由于受到非同尋常的威脅性或者災難性事件所引發的強烈的無助感、恐懼感或厭惡感等嚴重異常的精神反應，屬延遲出現和長期持續的心身疾病。其特征為創傷或災難性事件后長期存在的焦慮反應，主要表現為闖入性癥狀群、反應性麻木及回避癥狀群、持續的警覺性增高癥狀群三大核心癥狀群[4]。

1.1反復出現的闖入性癥狀：表現為反復闖入性地、痛苦地記憶起災難事件，就像從天而降，不需其他刺激或相關引發物。患者常以非常清晰的方式進行著重復體驗，仿佛又完全身臨其境、重新經歷了創傷事件發生時的真實情景，再次表現出事件當時所伴發的各種情感，伴隨強烈的痛苦感覺，患者難以控制癥狀發生的時間和頻次[5]。

1.2持續性回避癥狀：持續性回避是患者試圖在生理上和情感上遠離創傷刺激的一種自我保護機制。主要表現在生活中情感體驗受限，通常指情感麻木。這種情感麻木并非創傷體驗所致，而是PTSD患者對負性情感刺激做出的過度回避反應所致[6]。創傷患者有能力體驗和表達患病前所有情感，但因對創傷記憶的回避可以暫時緩解心理痛苦，因此強化了其回避行為，表現出“選擇性失憶”。

1.3情感麻木等消極改變癥狀：在經歷災難后，患者會出現與創傷事件相關的認知及心境方面消極麻木的改變象。患者表現出與人疏遠、不親切、害怕或不愿意與人情感交流。患者自己感覺到難以接受或者者表達細膩的情感，對未來心灰意冷、萬念俱灰，甚至嚴重患者會采取自殺行為。

1.4過度警覺或反應性明顯改變癥狀：患者表現出難以入睡或者睡眠不深、易激惹或易怒，難以集中注意力，對刺激反應過度，如易過度驚嚇。對周圍的物品或者人員有言語或者肢體的攻擊，甚至有自傷行為。該癥狀在患者創傷暴露后的第1個月最普遍、最嚴重[7]。

2 PTSD發生及嚴重程度的影響因素

2.1事件類別及創傷程度：不同災難事件的類別PTSD發病率具有差別。調查結果顯示，創傷意外程度、創傷強度、患者的暴露程度、對生命的威脅程度和創傷持續時間等均影響PTSD的發生及嚴重程度，存在劑量反應關系：經歷自然災害、意外事故者明顯高于交通事故者，經歷暴力傷者明顯高于非暴力傷者，經歷群體交通事故傷者明顯高于個體交通事故傷者、存在肢體殘疾或功能障礙者明顯高于生理功能良好者[8]，對于有相關高危因素的人群應予重點關注。

2.2患者的個人狀態：調查研究表明，不同性別、不同年齡組以及不同性格特征的患者所產生PTSD存在差異性。楊婷等的研究表明，經歷創傷事件后，女性發生PTSD的危險性高于男性，這與以往的研究結果是一致的[9]。王宗華等的研究表明，性格偏內向的人格特征按是影響PTSD發生的重要因素[10]，具有神經質性格人群更易出現強烈的不安、焦慮與緊張情緒，引發PTSD發生[11]。關于年齡與PTSD的關系，目前各研究報道并不一致，徐向東等研究表明，年齡大的患者更傾向于發生PTSD與抑郁，這可能與年齡大的人群，尤其是老年人的心理調節能力不足有一定關系[12]。高晶晶等研究表明年輕患者在面對重大創傷時，擔心容貌改變、肢體殘疾，對遠期預后較悲觀，故應激反應更明顯[11]。

2.3家庭和社會因素：創傷后患者的心理狀態與家庭與社會支持程度密切相關。如家庭支持不足、家庭功能退化或者家庭負擔過重，都可使PTSD發生率大大提高[13]。支持系統好的患者，家屬的應對能力相對較強。因此，對患者家屬進行心理支持，進而提高患者本人的應對能力具有重要的意義[14]。

3 常見PTSD的表現形式

3.1睡眠障礙：多在傷后數小時或數天后發病，可持續1個月以上。主要表現為反復出現創傷性內容的惡夢，如患者可能會頻頻出現與應激事件明確關聯、內容清晰的夢境，在夢中產生與事件當時相類似的情感體驗，甚至在驚醒后主動延續被中斷的場景。由此導致患者自控能力下降，產生恐懼、憤怒、對抗、自傷或對他人的攻擊[15]。

3.2創傷后恐懼、焦慮：患者受重大創傷刺激后可立即發生，表現為強烈恐懼體驗的精神運動興奮[16]。如心動過速、出汗、臉色潮紅、呼吸急促，還可出現定向障礙，對周圍事物不能清晰感知，表現緊張、恐懼、動作雜亂、無目的或躁動不安、過分擔驚受怕、易激惹、沖動毀物等[17]。

3.3創傷后悲傷、抑郁：創傷患者常有疼痛、傷口出血較多、呼吸困難等軀體癥狀，易導致情緒不穩定，甚至由于對傷情缺乏足夠認知，覺得隨時有生命危險，所以表現為悲傷心理[18]。隨著救治的進展，患者因擔心是否會留下殘疾、瘢痕等而產生心理壓力，表現為情緒低落和抑郁。

4 創傷患者心理應激障礙的心理護理干預

4.1了解患者的心理過程，注重個體的心理干預：因患者多表現在自控能力降低、干擾治療等，故使患者保持穩定的情緒，積極配合治療至關重要[19]。護士要定期與患者交流溝通，適當移情，表達對患者的關心和理解，建立良好的護患信任感。如條件允許應由臨床經驗豐富的護士護理患者，使雙方的思想感受、意志信念相互傳遞，增強治療和康復的自信心[20]。

4.2預防求愈心切，避免情緒波動：突發的創傷患者因承擔多種社會角色，面臨突然改變，承受著家庭、工作和經濟等多方面的壓力，表現出急躁情緒。如某些患者經一段時間治療仍未痊愈，就會自暴自棄揭開創面結痂、拒絕輸液、拔除引流管等。對于出現上述心理反應的患者應給予充分的關注，耐心講解創傷后病情轉歸需要一個過程，使其面對現實、克服急于求愈的心理[21]。

4.3心理干預與功能重建：護理人員應從以下幾個方面加強心理干預：①護理人員多陪同患者進行健康知識學習，使其了解PTSD產生原因、注意事項及解決方法，護理人員在一旁正確引導，讓患者真正意識到如何調節內心情緒，建立積極的心理狀態。②注意傾聽患者心聲，鼓勵患者說出內心感受。③采用多種放松技術，指導患者進行壓力和情緒管理。如分散注意力、記錄情緒日記、冥想、正念減壓、亦或依據七情致病特點及五行生克理論采取“以情勝情”的中醫情志護理方法[22]。④做好肢體功能和個人形象重塑，從而消除患者焦慮抑郁情緒。如皮膚受損、留有瘢痕者幫其改善功能和形象，功能障礙者指導其早期開展康復訓練。