艾滋病合并全身播散性隱球菌病1例報道

楊友華，尹貴平

四川省綿竹市人民醫院檢驗科,四川綿竹 618200

艾滋病(AIDS)是由于感染人類免疫缺陷病毒(HIV)后所導致的獲得性免疫缺陷綜合征，HIV感染可造成機體免疫系統功能下降，往往表現出各種機會性感染。敗血癥、菌血癥又是AIDS患者病情加重乃至死亡的重要原因[1]。新型隱球菌血癥在HIV感染者中較為常見，有關AIDS患者血培養檢出新型隱球菌病例報道也在不斷增加[2]。新型隱球菌經血行播散導致多器官感染，臨床上最常引起的是中樞神經系統感染和肺部感染。HIV感染/AIDS患者合并全身播散性隱球菌病國內報道不多，其臨床癥狀和體征在早期不典型，且中樞神經系統隱球菌病與結核性腦膜炎癥狀體征相似，易引起誤診和漏診。現將本院收治的1例AIDS患者合并全身播散性隱球菌病報道如下。

1 臨床資料

患者，男，29歲,10多天前無明顯誘因下出現發熱、頭痛,體溫最高時達39 ℃。多次到當地醫院及本院門診就診,予以口服藥物治療(具體藥物不詳),患者病情無緩解,仍有反復發熱、頭痛，并出現咳嗽、咳痰(黃白色黏液痰)。隨后患者再次來本院門診就診。經胸部CT提示：雙肺紋理增多，左肺上葉斑點模糊影，雙側腋窩淋巴結部分增大，考慮炎癥。為進一步治療，門診以“肺炎”收入本院呼吸內科。查體：體溫(T)38.2 ℃，脈搏(P)80次/分，呼吸(R)20次/分，血壓(BP) 128/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kP)。神志清，急性面容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大。心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。胸廓正常，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，無胸膜摩擦音。腹部外形平坦，無肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝、脾未捫及。全身多處可見散在紅色皮疹，高出皮面，部分結痂，口腔頰部黏膜可見潰瘍。實驗室檢查：血常規示白細胞計數(WBC)2.2×109/L，中性粒細胞比例(NE%)39.2%，淋巴細胞比例(LY%)33.2%，嗜酸性粒細胞比例(EO%)11.8%，單核細胞比例(MO%)12.9%，嗜堿性粒細胞比例(BA%)2.9%，紅細胞計數(RBC)4.28×1012/L，血紅蛋白(Hb)139 g/L，血小板計數(PLT)15×109/L。D-二聚體(D-D)563 ng/mL(參考范圍：<255 ng/mL)，降鈣素原(PCT)176 ng/L(參考范圍：<50 ng/L),C反應蛋白(CRP)9.5 mg/L(參考范圍：<5 mg/L)。肝、腎功能，血糖，電解質，肺炎衣原體、肺炎支原體抗體均未見異常。感染性標志物檢測示抗HIV確認，余陰性。診斷為：(1)AIDS；(2)社區獲得性肺炎；(3)口腔潰瘍；(4)白細胞減少癥；(5)血小板減少癥。轉入感染科，先后給予頭孢西丁、哌拉西林、他唑巴坦抗感染，溴己新祛痰，補液、補充電解質，口服利可君、咖啡酸片，維生素B4升白細胞、血小板治療，患者仍有反復發熱、頭痛，治療效果不明顯。行血液、腦脊液細菌培養和腦脊液常規檢查，腦脊液及血培養均培養出新型隱球菌。腦脊液常規：無薄膜，無色，透明，潘氏(Pandy)試驗陰性，葡萄糖3.25 mmol/L，氯化物126 mmol/L，蛋白定量210 mg/L，WBC 91×106/L,淋巴細胞比例85%，MO+NE比例為15%，腦脊液抗酸染色陰性，腦脊液墨汁染色檢查見新型隱球菌。藥敏結果對5-氟胞嘧啶、氟康唑、兩性霉素B敏感。根據血培養和腦脊液中均檢出新型隱球菌及患者病程特點，增加診斷為播散性隱球菌病，給予氟康唑、兩性霉素B脂質體抗真菌治療，患者癥狀、體征有所緩解，查體：T 36.3 ℃，P 60次/分，R 20次/分，BP 102/65 mm Hg，但仍訴頭痛。入院10 d后，患者家屬要求轉上級醫院，經履行相關告知義務和手續，于上級醫生同意后轉院繼續治療。出院診斷：(1)播散性隱球菌病；(2)AIDS；(3)白細胞減少癥；(4)血小板減少癥。

2 討 論

新型隱球菌又稱為溶組織胞漿菌,其廣泛分布于土壤和鴿糞中,主要經呼吸道感染人體。隱球菌病是細胞免疫受損人群常見的機會性感染，包括HIV感染/AIDS患者和器官移植、風濕免疫疾病等需行免疫抑制劑治療的患者[3]，在免疫抑制個體尤其是AIDS患者中易引起威脅生命的腦膜炎。新型隱球菌主要毒力因子莢膜多糖可干擾補體介導的吞噬作用[4]，同時新型隱球菌侵入機體后，能逃避免疫反應，易經血行播散至中樞神經系統，引起腦膜炎和腦炎[5]。由于HIV感染/AIDS患者的機體免疫功能缺陷，極易引起各種機會性感染。新型隱球菌作為機會感染病原體，通過呼吸道吸入感染，血行播散至肺、腦、肝、脾、骨骼等引起多個系統的全身感染性疾病[6]。

播散性隱球菌病是由新型隱球菌經血行播散導致中樞神經系統、肺、腦等多器官感染的深部真菌病[7]，其臨床表現主要為不明原因發熱、頭痛、咳嗽、咳痰及胸痛，部分可有淋巴結腫大和皮損，實驗室檢查可有PCT和CRP等感染性指標的升高，WBC降低、正常或增高，如有皮損則EO%也會升高。該病在臨床表現、腦脊液常規和生化檢驗上與結核性腦膜炎有相似之處，在皮損方面易與原發性皮膚隱球菌病相混淆，而血培養和腦脊液中查見新型隱球菌為其確診指標。HIV感染患者合并全身播散性隱球菌病少有報道，該病早期癥狀不典型，極易誤診、誤治，誤診率達90%以上，病死率達25%～60%，嚴重病殘率達20%以上[8]，在診斷上應注意鑒別。本例是一AIDS患者，機體免疫力低下，其血培養和腦脊液培養均檢出新型隱球菌，病原菌已隨血液向全身臟器播散，致使血液和中樞神經系統均出現隱球菌感染，同時患者出現發熱、頭痛和皮損，根據本病例的臨床癥狀、體征、病程特點和實驗室檢查從而診斷為全身播散性隱球菌病。

播散性新型隱球菌病的檢查手段，首選血培養和腦脊液培養檢查新型隱球菌，同時送腦脊液進行常規檢驗和墨汁染色，AIDS合并隱球菌性腦膜炎患者，墨汁染色的敏感性為80%～85%[9]，且墨汁染色簡單易行，出結果快，特異性強，可靠性高。血培養和腦脊液檢查結果用以確認患者是否發生了隱球菌血流感染，是否有向全身播散的可能，以便對患者的疾病做出正確的診斷和預后評估。近年來，隨著人口數量的增加，人們生活方式的改變，HIV感染/AIDS患者逐年增多，當機體免疫力低下患者特別是AIDS患者出現不明原因發熱、頭痛，經抗感染或抗結核治療無效時，首先應當考慮患者是否發生了隱球菌血流感染和中樞神經系統隱球菌病，及時進行血培養和腦脊液檢查，做到早診斷、早治療，提高患者的生存率和生存質量。

對隱球菌病的治療，首先應該根據機體的免疫狀態和有無全身播散進行評估，分誘導期、鞏固期和維持治療3個階段進行，用于新型隱球菌感染治療的抗真菌藥物包括兩性霉素B及其脂質體、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑等。據報道，新生隱球菌對臨床常用的抗真菌藥物 5-氟胞嘧啶和兩性霉素B的敏感性達100%[10]。對于HIV感染/AIDS患者伴隱球菌病患者需終身抗真菌治療。