老年髖部骨折患者壓力性損傷預防的集束化管理

余建英,廖淑梅

陸軍特色醫學中心關節四肢外科,重慶 400040

壓力性損傷又稱壓力性潰瘍、壓瘡，在臨床中是評價護理品質的指標之一，影響著患者健康結局，但此護理問題可進行干預[1]。壓力性損傷是高齡患者常見的健康問題，多由于基礎疾病多，身體抵抗力下降，活動量減少，肌力下降等導致[2]，在美國、加拿大及一些歐洲國家整體壓力性損傷的患病率為18.1%[3]，根據國際壓力性潰瘍小組調查發現，醫院壓力性損傷患病率為8%～14%，發病率為3%～5%[4]。老年患者發生壓力性損傷的主要原因除壓力、剪切力、摩擦力等一般外在因素外，機體生理、病理的改變也是誘發壓力性損傷的重要因素。老年患者生理改變普遍表現在皮膚表皮較薄，彈性差，皮下脂肪少，皮膚神經末梢密度減少，感覺遲鈍，皮膚防御功能差，不能耐受各種刺激等；其病理改變普遍表現為基礎疾病多，器官修復能力差。髖部骨折患者疼痛明顯，長期處于強迫平臥位，術后雖然疼痛有所緩解，但體位要求特殊，所有活動均在患肢外展中立位按照髖關節屈曲角度小于60°的原則下進行。參照《2014版壓力性損傷預防指南》，本研究針對老年髖部患者圍術期的護理，成立了壓力性損傷管理小組，進行集束化管理。集束化管理由美國健康促進研究所提出，目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的護理服務和護理結局，集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，將這些措施捆綁成一個集束，在同一個環境，相關時間內實施。美國華盛頓州西雅圖的港景醫療中心(HMC)是美國西北部的一級區域創傷和急救醫療中心，其承諾為所有人提供最佳的護理，其中包括壓力性損傷的預防及皮膚護理，其壓力性損傷預防主要依據《2014年壓力性損傷指南》，并成立壓力性損傷管理組進行，包括傷口護理專家，主管醫生、責任護士、傷口造口專科護士[5]。在國內也有報道醫療機構通過建立三級監控管理模式、PDCA循環管理模式、成立護理部壓力性損傷管理委員會和科室壓力性損傷質量控制小組等措施，有效降低了壓力性損傷發生率。為此，鑒于高齡髖部骨折患者術后體位的特殊性，研究者針對術前、術后不同時期，對高齡髖部骨折患者行髖關節置換術壓力性損傷的預防措施實施了以下管理方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月至2019年2月入住陸軍特色醫學中心關節四肢外科患者180例。采用隨機數字表法分為試驗組及對照組，各90例。納入標準：(1)入住時間≥24 h，無壓力性損傷，預計住院時間7～12 d；(2)預測壓瘡風險評分表評分(Braden評分)≤18分；(3)年齡≥70歲。排除標準：(1)臨終患者有無法緩解或改善的功能衰竭；(2)低蛋白血癥(血清清蛋白≤30 g/L)伴或不伴全身皮膚水腫；(3)患有中度以上貧血癥(Hb≤70 g/L)；(4)低氧血癥嚴重(呼吸困難、發紺或氧飽和度≤90%)；(5)院外帶入壓力性損傷；(6)病情加重需要緊急搶救。研究中對照組退出14例，試驗組退出10例，共退出24例(其中，2例由于中途搶救無效死亡，22例患者未行手術，入住2～4 d出院，但未發生壓力性損傷)。最終納入156例患者，其中男48例，女108例，人工全髖關節置換術36例，半髖關節置換術4例，股骨頭置換術116例。本研究經醫院倫理委員會批準通過，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1試驗組 試驗組在常規護理的基礎上采用集束化管理措施。(1)構建壓力性損傷管理小組。以科室護士長為團隊領導組建立6人一組的壓力性損傷管理小組，1名獲得傷口治療師證書的傷口專科護士，1名獲得骨科專科護士證書的主管護師，1名獲得康復證書的主管護師，2名具有骨科護理經驗的高年資主管護師。(2)制訂壓力性損傷預防的集束化管理流程。①患者入院均由責任護士評估并實施相關護理措施；②使用Braden評分量表秉承準確、及時、客觀的原則，評估時間分別為入院8 h內，外出檢查前，外出檢查后返回病房，術后當天及知覺恢復后；③納入每日查房工作重點，班班嚴密交接，床頭掛警示牌，床尾建翻身卡，每班應就交接情況簽字確認，對發現的問題有記錄并及時匯報壓力性損傷管理小組，小組收到問題應積極給予指導意見并參照制訂的處理方案及時進行改進；④護理輔助器具使用：高分子床墊、牽引床、“L”型翻身枕、賽膚潤、泡沫敷料。(3) 壓力性損傷管理小組工作范疇。①壓力性損傷預防知識的培訓：對責任護士進行壓力性損傷預防的專科知識培訓，如正確進行Braden評分；②預防措施落實情況：不定時檢查措施落實情況，指導責任護士實施個性化預防方案，如營養評估等；③骨科專科知識培訓：髖關節置換術后體位要求特殊，翻身不當可導致關節脫位，因此要求責任護士掌握解剖位置，防止因護士恐懼翻身導致壓力性損傷的發生；④溝通知識培訓：老年患者及其家屬普遍有術后要安靜休養的傳統思想，要求責任護士具有較強的溝通能力，讓患者及家屬愿意積極配合翻身，并能有效掌握翻身技巧及皮膚護理相關知識。⑤護理輔助器具正確使用的培訓。(4)護理輔助器具使用標準化。①牽引床的使用：壓力是導致壓力性損傷發生的主要原因，適時行引體向上鍛煉可有效防止壓力性損傷的發生，指導患者行引體向上的正確方法，調整牽引床手環長度，指導患者雙手握緊手環，健側下肢屈曲，腰部用力，使整個上身包括骶尾部充分抬離創面保持5 s以上，每小時運動2次；②凝膠海綿墊個體化使用：凝膠高分子海綿墊屬于靜態減壓墊，具有透氣恒溫、吸汗排濕的作用，可避免體表溫度過高導致皮膚潮濕；記憶棉具有高回彈率，可降低體位移動過程中產生的摩擦力[6]，但由于該床墊價格昂貴，參考Breaden評分并在壓力性損傷管理小組建議下實施個體化使用；③賽膚潤使用標準化：正確評估患者皮膚情況，對患者受壓部位皮膚進行按需涂抹，如皮膚潮濕、大小便失禁患者每2小時涂抹1次，皮膚干燥、彈性較好者可延長至每4小時涂抹1次。賽膚潤是一種液體敷料，其主要成分為人體必需的亞油酸、棕櫚酸、硬脂酸、植物固醇、維生素E等營養成分及少量茴香組成。在皮膚局部涂抹后皮膚表面可形成脂質保護膜，可覆蓋、隔離保護皮膚，較好防止皮膚內水分流失及尿液、汗液等對皮膚的浸漬；又可限制皮膚表皮水分流失，防止皮膚皸裂等作用。加之亞油酸具有改善血液和組織間的物質交換，防止代謝產物蓄積的作用，能夠改善受損部位皮膚的微循環，有效預防壓力性損傷[7]。

1.2.2對照組 采用醫院標準化基礎護理實施，翻身及壓力性損傷預防護理，每2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、拽等動作。

1.3評價方法 根據2014年版美國歐洲泛太平洋損傷聯盟第二版《壓力性損傷預防和治療：臨床實踐指南》對壓力性損傷的分期標準進行判斷[5]。

2 結 果

兩組患者觀察期間壓力性損傷發生率比較 觀察期間對照組1例患者入院后第3天(受傷后第5天骶尾部發生Ⅱ期壓力性損傷，試驗組均未發生壓力性損傷。

3 討 論

集束化管理是對患者病情狀況進行評估，制訂并實施個體化的護理方法，保證對患者的護理措施進行整合，且患者的個體化護理能夠順利完成[8]。通過成立護理小組、接受系統培訓，使護理人員掌握了老年患者壓力性損傷發生風險、特點、護理要點，在循證基礎上制訂針對性護理措施，充分調動護理人員主觀能動性，提高護理工作質量。王麗珍等[9]報道，老年患者及家屬的壓力性損傷認知程度普遍較低,參與能動性明顯欠缺。通過集束化管理的實施，本研究經過專科培訓的壓力性損傷管理小組的護士與患者及家屬進行有效溝通及交流，建立良好護患關系，進行一對一指導、解答疑惑，使得患者及其家屬主動參與壓力性損傷預防措施。在壓力性損傷的預防干預中，患者及家屬能及時根據患者病情變化采取相應預防措施 ，積極主動參與制訂壓力性損傷預防方案 ，從而更加有效避免由于缺乏相關皮膚護理常識而采取錯誤及不科學的護理方法引起的壓力性損傷[10]。