郝瑞芳從“內(nèi)外合邪”論治皰疹性齦口炎

★ 王興 郝瑞芳

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科 天津 300193）

皰疹性齦口炎是兒童常見的急性病毒感染性疾病，以l～3 歲幼兒最為多見。病變常好發(fā)于頰黏膜、齒齦、舌、唇內(nèi)、唇紅部及鄰近口周皮膚。起病時(shí)發(fā)熱，熱勢(shì)較高，1～2d 后上述部位口腔黏膜可出現(xiàn)皰疹，迅速破潰后形成潰瘍，有時(shí)累及軟腭、舌和咽部，常易繼發(fā)細(xì)菌感染。患兒疼痛劇烈，往往拒食、流涎、煩躁而啼哭不止。本病目前尚無(wú)特效療法，西醫(yī)常規(guī)治療臨床效果不佳，郝瑞芳在多年的臨床實(shí)踐中，對(duì)小兒皰疹性齦口炎的認(rèn)識(shí)和治療具有獨(dú)到見解，采用中醫(yī)藥治療本病，療效明顯，針對(duì)本病之熱勢(shì)難退及進(jìn)食時(shí)口腔疼痛效果尤佳。現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對(duì)小兒皰疹性齦口炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

皰疹性齦口炎屬中醫(yī)“口瘡”“溫病”范疇，最早在《素問·氣交變大論》中便有“歲金不及，炎火乃行，生氣乃用，長(zhǎng)氣專勝……民病口瘡”的記載，指出本病是由于四時(shí)不正之氣所致，尤以火熱上炎為主。《諸病源候論·口舌瘡候》中，巢氏以“手少陰，心之經(jīng)也，心氣通于舌。足太陰，脾之經(jīng)也，脾氣通于口。腑臟熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也”的論述從臟腑與外竅連屬關(guān)系角度闡述了口瘡病因病機(jī)，指出口瘡是由心脾兩經(jīng)積熱循經(jīng)上行，熏蒸口舌而致。《壽世保元·口舌》論曰：“口瘡者，脾氣凝滯，加之風(fēng)熱而然也。”表明外感風(fēng)熱之邪是本病的重要外因。郝瑞芳認(rèn)為本病多見于“五臟六腑成而未全，全而未壯”的嬰幼兒，小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，風(fēng)熱邪氣易由表入。且本病發(fā)于單純皰疹病毒感染后，主要通過人群密集、密切接觸和皮膚黏膜創(chuàng)傷傳播，傳染性較強(qiáng)，還具有起病急、發(fā)熱（體溫可達(dá)40℃）、患處疼痛、出疹甚或潰爛的表現(xiàn)［1］，是感受疫毒之氣所致。再兼人民生活水平提高，小兒已無(wú)凍餒之患，家長(zhǎng)卻護(hù)養(yǎng)過溫或喂養(yǎng)失節(jié)，同時(shí)幼兒脾常不足，脾胃負(fù)擔(dān)過重，終使體內(nèi)蘊(yùn)而生熱，積于脾胃，化火上行。外感風(fēng)熱疫毒與體內(nèi)脾胃積熱相合，熏灼口舌齒齦而致本病。因此“內(nèi)外合邪”是本病的關(guān)鍵病機(jī)。

2 從“內(nèi)外合邪”論治皰疹性齦口炎

中醫(yī)治療本病的辨證分型大多遵照“口瘡”的證治分型分為風(fēng)熱乘脾、心火上炎、脾胃積熱、虛火上浮［2］。但臨床中常見到的皰疹性齦口炎患兒并不十分符合以上四種分型中某個(gè)單一分型，常表現(xiàn)為既有起病急驟、發(fā)熱、指紋浮紫等表熱征象又有病前貪食過量，口氣酸臭、納呆，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃厚等里熱表現(xiàn)。郝瑞芳認(rèn)為這些表現(xiàn)正是“內(nèi)外合邪”的征象，是外感熱性邪氣與體內(nèi)郁熱共同作用的結(jié)果。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言“大凡病溫之人，多系內(nèi)有蘊(yùn)熱”，從外感受之風(fēng)熱疫毒與體內(nèi)脾胃積熱往往“同氣相求”“內(nèi)外合熱”而致病。

針對(duì)這一關(guān)鍵病機(jī)，郝瑞芳總結(jié)出了“疏風(fēng)清熱，運(yùn)脾瀉火”的治療原則，在臨床上多以銀翹散合瀉黃散加減治療。銀翹散為治療溫病外感的基礎(chǔ)方，組方遵《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘”之旨，方用辛涼藥牛蒡子宣肺、薄荷利咽；辛溫藥荊芥疏散、淡豆豉透達(dá)；清熱藥連翹、金銀花解毒，竹葉瀉火，蘆根生津；另有桔梗苦平宣肺利咽；生甘草清熱益氣。以辛涼伍辛溫藥，透散外達(dá)；辛涼藥伍清熱藥，透解熱毒；辛溫藥伍清熱藥，防寒藥凝滯；諸藥共用以收辛涼透表、清熱解毒之功。瀉黃散有瀉脾胃伏火之效，為兒科鼻祖錢乙所創(chuàng)，方中防風(fēng)升散脾經(jīng)伏火為君，甘草和中，藿香芳香醒脾，再佐石膏、梔子清熱瀉火，取“火郁發(fā)之”之意，疏散中佐以清瀉，而非寒涼直折，可健運(yùn)脾胃兼瀉其伏火而無(wú)損傷脾之虞。郝瑞芳強(qiáng)調(diào)在運(yùn)用主方基礎(chǔ)上務(wù)必根據(jù)病情變化隨證化裁方能收效顯著，不可拘泥。一些清熱類中藥具備良好的殺菌效果，在抗病毒方面亦有所長(zhǎng)，臨證選用當(dāng)有所倚重。此病患兒中除無(wú)齒的嬰兒外，具急性齒齦炎表現(xiàn)者常見，其齒齦嚴(yán)重充血，且易出血，而口中上齦為足陽(yáng)明胃之脈所貫，下齦與手陽(yáng)明大腸之脈連屬，用藥時(shí)應(yīng)從歸經(jīng)、功用綜合考量。石膏寒涼，臨證可酌情減量或不予；上焦熱盛常加黃芩以清透上焦邪熱，再配清熱解毒、涼血利咽之板藍(lán)根，這一常用藥對(duì)可增強(qiáng)清熱解毒之效；口鼻干燥，舌紅津少，可加玄參養(yǎng)陰生津；為方便小兒服用可酌情加用甜葉菊葉矯味。

3 典型病例

患兒李某，男，1 歲，2018 年3 月26 日初診。患兒發(fā)熱2d，病前過食厚味，體溫最高38.9℃，現(xiàn)體溫38.3℃，啼哭不安，拒食，口臭，小便偏黃，大便難下。查體：咽充血，齒齦紅腫可見成簇小皰疹，部分皰疹已破潰，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，手、足及臀部未見皰疹，舌紅苔黃，指紋浮紫。查血常規(guī)及CRP 示：WBC：11.01×109/L，NEUT#：5.05×109，NEUT%：46%，LYMPH#：4.76×109，LYMPH%：43.2%；CRP＜10mg/L。西醫(yī)診斷為皰疹性齦口炎。中醫(yī)診為口瘡，辨證為風(fēng)熱疫毒證，施以銀翹散合瀉黃散加減治療。處方如下：金銀花10g，連翹10g，荊芥穗10g，薄荷6g后下，炒牛蒡子10g，桔梗10g，甘草6g，蘆根15g，北柴胡10g，黃芩10g，淡豆豉10g，玄參10g，板藍(lán)根10g，廣藿香5g，防風(fēng)6g。3 劑，水煎服，1 劑/d，早晚分服。3 月28 日復(fù)診：熱已退，皰疹及潰瘍較前減少，牙齦紅腫充血減輕，納食欠佳，大便稍干，舌紅苔薄黃。上方去北柴胡，加山楂10g、焦六神曲10g，繼服3 劑。4 月1 日三診：牙齦紅腫已消，皰疹及潰瘍基本愈合消失，進(jìn)食可，二便調(diào)，復(fù)查血常規(guī)及CRP 未見異常，痊愈告終。

4 討論

郝瑞芳認(rèn)為小兒皰疹性齦口炎非單一病因可致。小兒形氣未充，腠理不密，體質(zhì)易感，加之飲食不知自節(jié)，喜食肥甘厚膩，脾胃運(yùn)化不及，蘊(yùn)生內(nèi)邪。小兒為“純陽(yáng)之體”，邪氣易從熱化，與外感風(fēng)熱疫毒之邪相合則發(fā)為本病，內(nèi)熱不除則易病情反復(fù)，外邪不去則熱勢(shì)難退，故應(yīng)謹(jǐn)守“內(nèi)外合邪”病機(jī)辨證施治。小兒稚陰稚陽(yáng)之體，易寒易熱，運(yùn)用寒熱之品均宜慎，以防正氣受損，須精準(zhǔn)遣方用藥以愈患兒病痛。除此之外，診余向患兒家長(zhǎng)進(jìn)行必要的健康宣教對(duì)小兒盡早康復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)大有裨益，當(dāng)予以重視。