淺談肺間質(zhì)纖維化咳嗽的辨治*

★ 張?jiān)?徐超

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科 南昌 330006）

肺間質(zhì)纖維化是一種臨床難治性疾病，咳嗽是其特征性和主要癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，關(guān)注肺間質(zhì)纖維化咳嗽的中醫(yī)藥治療具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，本文就本病的病因病機(jī)及分型論治談?wù)劰P者的體會(huì)，以求拋磚引玉。

1 肺間質(zhì)纖維化咳嗽的病因病機(jī)特點(diǎn)

肺間質(zhì)纖維化患者出現(xiàn)的咳嗽是一個(gè)癥狀，其輕重緩急與肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生、發(fā)展及病情演變關(guān)系緊密，但臨證時(shí)也可參照咳嗽病來辨析。

1.1 從肺間質(zhì)纖維化基本病機(jī)規(guī)律來辨咳嗽是肺間質(zhì)纖維化的主要癥狀之一，貫穿于整個(gè)疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中。咳嗽癥狀的減輕往往表明肺間質(zhì)纖維化疾病的好轉(zhuǎn)，加劇往往提示疾病的惡化，故咳嗽癥狀是否緩解，直接影響了肺間質(zhì)纖維化疾病的治療效果。因此，肺間質(zhì)纖維化咳嗽的病因病機(jī)，與其原發(fā)疾病-肺纖維化的基本病因病機(jī)密切相關(guān)，從這點(diǎn)來看，應(yīng)屬“內(nèi)傷咳嗽”范疇。肺間質(zhì)纖維化通常認(rèn)為屬于中醫(yī)學(xué)“肺痿”范疇，醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》對(duì)肺痿癥狀、病機(jī)已有精辟論述，“肺為嬌臟，熱則氣爍，故不用而痿；冷則氣沮，故亦不用而痿也”，“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”。盡管提示肺痿分虛熱、虛寒兩類，但經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床觀察，我們認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化實(shí)質(zhì)上是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)之證，陽虛是本，素體陽氣不足，或因慢性病病程日久，內(nèi)傷久咳、久喘等耗氣傷陽，終致陽虛肺冷；虛熱肺痿遷延日久，陰傷及陽，終致肺陽虛有寒，失于濡養(yǎng)。陽虛則氣化失常，肺氣不能布津，津液不歸正化，聚生痰濁；陽虛生內(nèi)寒，寒凝血泣，稽留脈管成瘀血。痰和瘀是本病的繼發(fā)因素，為標(biāo)實(shí)，陽虛、痰濁、血瘀構(gòu)成了肺間質(zhì)纖維化的3 個(gè)主要病理因素，且三者間相互膠著，難分難解，導(dǎo)致惡性循環(huán)，病情纏綿難愈，因此，陽虛寒凝、痰瘀阻絡(luò)是肺間質(zhì)纖維化病因病機(jī)的基本特征［1］。肺氣虛損，痰濁、瘀血郁滯，痹阻于肺，致肅降失常、氣逆為咳。早期主要是肺氣虛弱，隨著病情的加重，逐漸出現(xiàn)脾腎虛損，氣陽虛衰，宗氣之不足，加重痰瘀之痹阻，終致咳嗽日久不愈，正如《諸病源候論》所言：“久咳嗽者，是肺氣極虛故也”。臨床可見咳嗽無力，伴氣短、動(dòng)則氣促進(jìn)行性加重，甚則心悸肢腫唇紺。

1.2 從咳嗽病的常見病因來辨咳嗽的病因有外感和內(nèi)傷兩大類。如前所述。肺間質(zhì)纖維化咳嗽應(yīng)屬內(nèi)傷咳嗽范疇，但其加重則往往與外邪侵襲有關(guān)。患者肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，外邪易反復(fù)侵襲；痰瘀阻絡(luò)，外邪每借有形質(zhì)者為依附，易形成內(nèi)外相引，導(dǎo)致咳嗽加重，屬于在內(nèi)傷病因的基礎(chǔ)上感受外感后引起的咳嗽。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者多見平素怯風(fēng)怕冷，鼻頭清冷，四肢不溫等氣陽虛弱征象，對(duì)氣溫的突然變化十分敏感，尤其是對(duì)氣候交變之忽冷忽熱適應(yīng)能力極差，特別是不耐風(fēng)寒，尤以冬、春季寒冷季節(jié)或早晚陰盛之時(shí)易咳嗽加重。“同氣相求”，患者多感受外寒，或邪從寒化，出現(xiàn)寒邪戀肺，咳嗽難愈。國醫(yī)大師洪廣祥教授通過長(zhǎng)期的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)此類患者盡管合并外感，但并無頭痛、鼻塞、身痛等一般常見外感癥狀，而僅見咳嗽加重，或飲食減退，這正是由于患者氣陽虛弱、衛(wèi)外之氣不固，“風(fēng)寒直中手太陰肺”的緣故。在辨證時(shí)，可以以右寸脈浮作為判定外感存在的依據(jù)之一［2］。若感受風(fēng)熱外邪，或痰瘀郁而化熱，則可見風(fēng)熱犯肺之咳嗽，伴見咽痛、咽干喉燥等，或痰熱郁肺之咳嗽，伴見痰黃、胸痛等。

1.3 從咳嗽特性及臟腑相關(guān)來辨人體的五臟六腑是一個(gè)整體，通過經(jīng)絡(luò)、氣血相互聯(lián)系在一起，各臟腑之間相互依存，相互制約，相互協(xié)調(diào)。肺間質(zhì)纖維化咳嗽常伴氣短，氣促而咳是本病的另一特點(diǎn)。腎主納氣，即肺吸入之氣，應(yīng)下納于腎，也就是說肺的呼吸功能需靠腎氣主納的作用來協(xié)助完成。只有腎中精氣充盛，吸入之氣才能經(jīng)過肺的肅降下納于腎，才能保證呼吸的深度，從而有效地呼濁吸清。肺纖維化患者肺氣久虛，金水相生，由肺及腎，腎精不足，攝納無權(quán)，則可見喘促、呼多吸少、張口抬肩、動(dòng)則加甚等呼吸困難表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)喘脫重癥，最后氣盡而陰陽離決。咳與喘并見，氣促而咳嗽，易成為難治性咳嗽。咳嗽雖為肺系疾病，但如《素問·咳論》所言：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”其他臟腑的功能失調(diào)也可導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。肺間質(zhì)纖維化是一種難治性復(fù)雜病癥，在疾病發(fā)展、演變過程中，必然會(huì)累及其他臟腑，從臨床實(shí)踐中來看，尤其要強(qiáng)調(diào)與腎、肝、胃關(guān)系密切。肺間質(zhì)纖維化咳嗽以干咳為主，痰少或無痰，這與肺氣虛損、宣發(fā)失常、布津無力、無以潤(rùn)肺、燥邪內(nèi)生有關(guān)。但也與臟腑“氣機(jī)不利”有關(guān)，特別是與肝、胃升降功能失常關(guān)系密切，胃以下降為和，胃肺毗鄰，出入殊途卻共呼吸門，若胃失和降，則可影響肺的肅降功能，導(dǎo)致肺氣上逆而干咳無痰。肝氣主升，肺氣主降，二者共同調(diào)節(jié)氣機(jī)的出入升降。若肝失疏泄，或肝升太過，肺降不及，則肺氣上逆則嗆咳無痰；或氣機(jī)怫郁，化火化風(fēng)，循經(jīng)上擾于咽喉，可見咽喉作梗，或咽喉發(fā)癢，影響肺氣宣發(fā)而致咳嗽頻作。

2 肺間質(zhì)纖維化咳嗽的分型論治

本病所涉病理因素較多，病機(jī)復(fù)雜，但通過長(zhǎng)期的臨床觀察，其主要證型如下：

2.1 肺腎氣虛、痰瘀阻絡(luò)型主癥：咳嗽，以干咳為主，偶有少量白色粘痰，氣促而咳，胸悶氣憋，活動(dòng)后加重，口不干、或口渴喜熱飲。兼次癥：語聲低怯，神疲乏力，易感冒。舌脈：舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細(xì)。治法：補(bǔ)肺益腎、活血祛痰、降氣止咳，方用：溫肺化纖維湯（經(jīng)驗(yàn)方）［3］，藥用：生麻黃、肉桂、熟地黃、鹿角霜、干姜、炙甘草、紅花、桃仁、川芎、白芥子、地龍、土鱉蟲、百部、蘇子、旋復(fù)花。

2.2 氣陽虛弱、寒邪戀肺型主癥：咳嗽、氣促加重，痰白量增，遇風(fēng)寒則咳劇，口不干、或口渴喜熱飲。兼次癥：咽癢，鼻塞，畏寒肢冷、倦怠乏力、精神不振。舌脈：舌質(zhì)暗淡，舌苔白微膩，脈浮細(xì)。治法：溫肺散寒，化痰止咳。方用溫肺煎（國醫(yī)大師經(jīng)驗(yàn)方）［2］，藥用：生麻黃、細(xì)辛、生姜、紫菀、款冬花、矮地茶、天漿殼、蘇子、茜草、川芎、制附片。

2.3 痰瘀化熱、氣陰兩虛型主癥：咳嗽，咯黃痰，難以咯出，胸悶氣促，口干舌燥，喜冷飲。兼次癥：神疲乏力，易汗出，煩燥，不寐，大便干結(jié)，或發(fā)熱，或胸痛。舌脈：舌質(zhì)暗紅，苔黃膩而少，脈細(xì)弦滑數(shù)。治法：清熱化痰、益氣養(yǎng)陰、瀉肺止咳，方用千金葦莖湯合小陷胸湯、葶藶大棗瀉肺湯、生脈散加減，藥用：蘆根、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、全瓜蔞、法半夏、黃連、葶藶子、太子參、麥冬、五味子、沉香、地龍、白前、旋復(fù)花。

上述3 個(gè)證型中，證型是基本證型，也是最常見證型，證型、多見于疾病加重時(shí)。但由于本病的復(fù)雜性及難治性，及臟腑相關(guān)性，在臨床實(shí)踐中還需注意以下幾點(diǎn)：（1）瘀血是本病主要病理因素之一，貫穿在疾病發(fā)生、發(fā)展始終，瘀血痹阻、肺失宣肅，致咳嗽不止。臨證時(shí)可加用桃仁、紅花、赤芍、丹參等活血化瘀之品，甚至可加用僵蠶、地龍、土鱉蟲、蜂房等蟲類藥以搜絡(luò)滌邪，達(dá)到“血無凝著，氣可宣通”的目的。（2）腎不納氣、氣急而咳是本病咳嗽的重要病理特征，臨時(shí)要重視補(bǔ)腎納氣，加用熟地、山茱萸、菟絲子、鹿角霜以滋補(bǔ)腎精，同時(shí)應(yīng)酌加沉香、磁石、紫石英納氣歸原、降逆止咳。（3）若伴見噯氣返酸，腹脹納差，咳劇則惡心者，屬肺胃不和，酌加旋覆花、代赭石、法半夏、煅瓦楞等以降逆化痰止咳。（4）若伴見咳引胸脅脹痛者，屬肝肺不和，宜加郁金、枇杷葉、香附、以舒肝達(dá)肺。或伴咳時(shí)面赤、煩躁易怒者，屬肝火犯肺，改用青黛、海哈殼、桑白皮、郁金等清肝瀉肺。（5）咳嗽劇烈時(shí)嚴(yán)重影響患者睡眠、生活及工作，可酌加五味子、烏梅、罌粟殼等以斂氣鎮(zhèn)咳。

3 典型病例

萬某，女，65 歲，因咳嗽、氣促2 年，加重1周于2017 年4 月20 日就診。癥見：咳嗽，晝夜不止，咯黃白粘痰，10 余口/日，難以咯出，咳引胸痛，影響睡眠，胸悶氣短，活動(dòng)后氣促，時(shí)有心慌心悸、頭昏，口干不渴，納食減，二便平，平素易感冒、怕冷。舌質(zhì)紅暗，苔白膩稍黃厚，脈細(xì)弦滑、右寸浮。查體雙肺可聞及干濕性羅音。胸部CT 示：符合雙肺間質(zhì)性纖維化改變。肺功能示：FVC60.4%、FEV152.4%、FEV1/FVC95.4%，DLCO41.2%。 診斷：中醫(yī)：肺痿咳嗽（氣陽虛弱、寒邪戀肺）；西醫(yī)：肺間質(zhì)纖維化。治法：溫散肺寒，化痰止咳。方用溫肺煎合麻黃附子細(xì)辛湯加減，藥用：生麻黃8g，細(xì)辛3g，干姜10g，紫菀10g，款冬花10g，矮地茶15g，天漿殼10g，生姜3 片，蘇子10g，茜草10g，川芎10g，制附片8g先煎。7 劑，水煎服，日一劑。4月27 日二診：咳嗽、氣促明顯減輕，痰量減少，黃痰消失，納食減。舌質(zhì)紅暗，苔白膩，脈細(xì)滑。目前外邪已除，改用溫補(bǔ)肺腎、滌痰行瘀、利氣止咳。方用溫肺化纖湯加減，藥用：生麻黃8g，肉桂4g（布包），熟地黃20g，鹿角霜20g，干姜10g，炙甘草6g，紅花6g，桃仁10g，川芎10g，白芥子10g，地龍15g，土鱉蟲10g，蘇子10g，旋復(fù)花10g。7 劑，水煎服，日一劑。5 月4 日三診：咳嗽基本緩解，痰少，活動(dòng)后氣促，胸痛消失，納食增，口干不渴，偶有心慌心悸，二便平。舌質(zhì)暗紅，苔白稍膩，脈細(xì)滑，查體雙肺干濕性羅音減少，僅聞及肺底細(xì)濕性羅音（Velcro 啰音）。繼以溫肺化纖湯加減治療。7 月8 日復(fù)診：咳嗽基本消失，氣促也以較劇烈活動(dòng)時(shí)見，肺功能復(fù)查示：FVC65.3%、FEV162.0%、FEV1/FVC102.4%，DLCO50.1%，此后以溫肺化纖維湯加減（5 月4 日方），改服5 劑/周。目前患者病情平穩(wěn)，仍在隨訪中。

按：陽虛寒凝、痰瘀阻絡(luò)是肺間質(zhì)纖維化的病機(jī)特點(diǎn)，也是肺間質(zhì)纖維化咳嗽患者最常見的病因病機(jī)，因此，治療必須予以溫陽散寒、袪痰行瘀，自擬溫肺化纖湯，該方由陽和湯加桃仁、紅花、川芎、地龍、土鱉蟲組成，臨證時(shí)可加百部、蘇子、旋復(fù)花等以化痰止咳、瀉肺平喘。在臨床實(shí)踐中，患者感受外邪或調(diào)護(hù)失宜導(dǎo)致咳嗽加重，加之素體氣陽虛弱，寒邪戀肺難除，導(dǎo)致咳嗽難愈，此時(shí)宜重在溫宣、溫散，使邪除則咳止。