心電交替伴尖端扭轉型室速1例

周嘉，李賓公

（南昌大學第一附屬醫院心血管內科，南昌330006）

全心電交替是指2個或2個以上波段的PQRS-ST-T波群同時出現交替現象，常見于大量心包積液，其次是嚴重心肌病變、陣發性心動過速時[1]，其伴尖端扭轉型室速者臨床少見，但心源性猝死風險極高。本文就1例急性髓系白血病患者化療后發生心電交替伴尖端扭轉型室速的可能原因進行病例報道及文獻分析。

1 臨床資料

患者，女，57歲。2018年4月因全身乏力伴雙下肢瘀點1個月入南昌大學第一附屬醫院血液科。既往無高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認結構性心臟病、心肌病等家族史。查體：T 37°C，R 20次/min，P 89次/min，BP 136/71mmHg，律齊，心音正常，各瓣膜區未聞及雜音；心電圖正常（圖1A）；心臟彩超：左房前后徑38mm，左室射血分數(LVEF)65%，余正常；完善骨穿及免疫分型。診斷為急性髓系白血病-原粒細胞白血病未分化型（AML-M1）。分別于2018年4月18日、2018年5月25日接受2個周期的鹽酸伊達比星+阿糖胞苷（IA）方案誘導緩解，化療后評價骨髓達完全緩解（CR）；2019年7月19日化療方案改為中劑量阿糖胞苷（Ara-C）。3次化療期間患者無胸悶、氣逼等癥狀，血鉀維持在3.46mmol/L左右；心電圖示正常或竇速（圖1A-C），心臟彩超正常。2018年7月25因發熱入院。查體：T 38°C，R 20次/min，P 122次/min，BP 124/90mmHg；貧血貌；雙下肺可聞及濕性啰音，心率122次/min，律齊，心音正常，雙下肢水腫；入院血鉀2.6mmol/L，心電圖竇性心動過速。初步診斷：AML-M1化療后骨髓受抑；感染性發熱。給予微量泵靜脈補鉀、西地蘭強心、抗感染等處理。8月3日患者胸悶、氣急加重。查體：BP 110/62mmHg，心率156次/min；可聞及心音強弱交替及S3奔馬律，觸及交替脈，囑患者屏氣仍可觸及，四肢濕冷，重度凹陷性水腫；急查血鉀：2.73mmol/L；肌鈣蛋白、心肌酶譜正常；完善床旁心電圖及24h動態心電圖：全心電交替伴尖端扭轉型室速（TdP)；心臟彩超：LVEF：40%，左室壁運動幅度減低，以室間隔及心尖部為甚；予以電復律、補鉀、補鎂、強心、止吐等治療后，心電圖恢復竇律，病情穩定后出院。

病程中患者規律復診，2019年9月7日予Ara-C化療，入院心電圖：⑴竇性心律；⑵左室高電壓；心臟彩超：LVEF:42%。將2018年10月13日化療方案改為高三尖酯堿+阿糖胞苷（HA方案），入院心電圖竇性心律，基本正常心電圖（圖3B）；心臟彩超LVEF:59%；隨訪期間未再發生心律失常，未復查動態心電圖，但因化療后骨髓受抑合并感染，于11月3日突發血壓、心率下降，考慮感染性休克搶救無效死亡。

2 討論

心臟電交替是指來源于同一起搏點的心電圖波形、振幅、極性呈交替性變化，任一導聯上波幅相差≥0.1mV即可診斷電交替，常見2:1交替，可分為單純性電交替，即累及P波、QRS波群、ST段、T波、U波中單個波形的交替；和完全性電交替，即2個或2個以上波形同時出現交替，以QRS-T電交替最為常見，亦稱全心電交替現象。全心電交替常見于大量心包積液，腦外傷，急性心肌梗死，心力衰竭，近年來心臟電交替更傾向歸為一種心電現象而非一種疾病診斷[1]。

尖端扭轉型室速是一種特殊的多形性室速，因發作時QRS波的振幅和波峰成周期性改變，宛如圍繞等電位線連續扭轉而得名，伴有QT間期延長。目前認為心肌傳導緩慢，心室復極不一致，形成折返以是Tdp的形成機制，多見于心肌嚴重損傷以及低鉀、低鎂血癥[2]。

本例患者發生心電交替前化療方案為IA方案，其中鹽酸伊達比星為柔紅霉素類似物，是急性髓系白血病[3]的主要化療藥物之一，通過干擾拓撲異構酶II，發揮抗腫瘤作用，而Vejpongsa P等研究發現拓撲異構酶II是心臟保護的主要靶向分子[4]；2013年蒽環類藥物心臟毒性防治指南[5]指出蒽環類中去甲氧柔紅霉素的心臟毒性最大累積劑量為290mg/m2；鹽酸伊達比星相對于柔紅霉素的脂溶性更高，更易造成心肌毒性，且呈劑量依賴性，本例患者發生心電圖改變及心力衰竭時鹽酸伊達比星累積劑量僅為80mg；Salvatorelli E等在研究低劑量柔紅霉素引起的心臟毒性的患者時發現具有羰基還原酶3（CBR3）功能獲得多態性的患者更易發生HF[6]，具體機制除與CBR3功能獲得多態性有關外，還可能與活性氧簇ROS的產生，線粒體DNA損傷以及心肌細胞壞死有關；該患者在結束第三次化療后14d出現明顯胸悶，查體呈交替脈、S3奔馬律，心電圖示電交替，心臟彩超LVEF絕對值≤50%且下降≥10%，符合抗腫瘤藥物急性心臟毒性的定義，即“給藥后的幾小時或幾天內發生，常表現為心內傳導紊亂和心律失常，極少數病例表現心包炎和急性左心衰”[5]；蒽環類藥物的心臟毒性作用以左室功能障礙及心力衰竭為主，近年來人們對其致心律失常的認識也越來越多[7,8]；如在治療乳腺癌的臨床研究中發現，暴露于蒽環類藥物后QT間期較基線值均顯著延長[9]，可能是通過阻滯Na+-Ca2+交換，延長動作電位時程、抑制hERG鉀通道或抑制磷酸肌醇-3-激酶（PI-3K）實現的，動物實驗發現β受體阻滯劑可以預防改善這種心肌細胞電生理改變，但未有足夠的臨床研究證明β受體阻滯劑預防的有效性[10]。本例患者使用蒽環類化療藥物兩個療程、累計劑量80mg后心功能出現明顯下降，心律失常，予對癥處理及更換化療方案后，心功能逐步恢復，未再發心律失常；即使使用昂丹司瓊等藥物，化療相關消化道副反應仍存在，表現為納差、嘔吐、腹瀉，導致血鉀低于正常水平且持續下降。本例患者的臨床病史提示：蒽環類藥物的心臟毒性作用除心功能受損外還可以表現為心律失常；該患者為獲得性QT間期延長：使用兩種可延長QT間期藥物：蒽環類藥物、昂丹司瓊，且存在頑固性低鉀血癥，均是發生全心電交替以及Tdp的危險因素。

綜上,本例患者在確診AML-M1后予蒽環類藥物化療,心電圖呈完全性電交替改變伴尖端扭轉型室速,主要考慮為化療藥物的急性心臟毒性反應，本案例提示，即使是短期內小劑量使用蒽環類化療藥物也應警惕急性心臟毒性相關的致死性心律失常發生，尤其是合并低鉀血癥以及使用有延長QT間期作用的藥物時。