巨大型腰椎間盤突出癥的治療概述

張葛，姜宏

(1.南京中醫藥大學，江蘇南京 210023；2.蘇州市中醫醫院，江蘇蘇州 215009)

腰椎間盤突出癥是引起腰腿疼痛的常見病。巨大型腰椎間盤突出癥(giant lumbar disc herniation, GILDH)患者，其突出的椎間盤組織超過椎管前后徑、椎管上下緣的一半以上[1-2]。此種類型因為突出物較大，無論是選擇手術或非手術治療，往往伴隨著巨大的風險。治療時不僅要重視其影像學上的改變，更要注重患者本身癥狀的改善[3]。本文就GILDH治療過程中所面臨的風險和問題作以下論述。

1 手術治療

手術方式包括開放性手術及微創手術，近年來，微創手術逐漸成為腰椎間盤突出癥的首選方案[4]，具有創傷小、住院周期短等優點，但不可否認的是，無論是微創還是開放手術，都有潛在的巨大風險。

1.1 微創手術

1.1.1 微創介入技術

微創介入技術包括注射療法，射頻消融療法等。韓立偉等[5]利用射頻熱凝靶點消融術聯合小針刀治療GILDH 109例，均未出現馬尾綜合征等嚴重并發癥，術后隨訪總優良率為87.2%，明顯高于運用單項介入技術。張超等[6]發現，射頻熱凝消融術聯合臭氧能使突出物發生重吸收，其原因可能是射頻熱凝引起突出物脫水，使其體積縮小亦或臭氧使髓核變性壞死所致。張雷等[7]選取了284例GILDH患者，分別經骶裂孔注射臭氧、膠原酶以及臭氧膠原酶聯合注射，結果顯示三組的有效率為80.0%、73.3%和91.5%，第三組有效率顯著高于其他兩組。然而這些技術因諸多條件的限制，在臨床上未能推廣。因此，其手術的遠期療效如何？在治療過程中所需要面臨哪些風險？這些問題有待深入研究。

1.1.2 椎間孔鏡技術

椎間孔鏡技術以其創傷小、術后恢復快等優點，逐漸成為手術治療腰椎間盤突出癥的首選方法。時亞明[8]對17例GILDH運用經皮內窺鏡腰椎間盤摘除術，15例患者手術順利，2例出現了不同程度的神經根損傷，其中1例改為開放性手術，術后隨訪3.5-6.8個月，優良率為82.35%。王寧等[9]經皮靶向穿刺側路鏡對100例GILDH患者進行治療，優良率為98%，術后僅1例出現下肢放射痛。椎板間入路與椎間孔入路是椎間孔鏡的兩種常見入路，劉元彬等[10]對45例GILDH患者行椎板間入路，術后評分較術前明顯降低，總優良率93.3%。薛魯[11]將75例單節段GILDH患者分為兩組，分別采用兩種入路進行手術，結果發現兩種入路療效相近，椎間孔入路穿刺較難、但椎間盤切除及神經根松解較簡單，而且并發癥發生率低、患者耐受性好。椎板間入路的難點在于黃韌帶突破，若手術操作不利，易造成神經及硬膜囊損傷和腦脊液漏；而椎間孔入路則要求術者解剖結構有更全面的掌握。神經及硬膜囊損傷、手術區域顯露困難、術中出血、突出物摘除不徹底或遺漏、術后復發，是椎間孔入路主要風險及并發癥。所以，如何規避這些風險是手術過程中的重中之重。劉少崢[12]在對69例椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的研究后指出，術前充分評估，術中操作精細準確及術后科學規范的康復訓練，有助于減少并發癥。黃金山等[13]提出，完善的術前檢查、嚴格控制的手術適應癥、術中規范的操作，手術前后積極預防感染及術后功能鍛煉有助于規避手術失敗的風險，減少并發癥的發生。

1.1.3 其他微創技術

其他微創技術運用于治療GILDH的研究較少。王維山等[14]將126例單節段的GILDH患者分為61例開放手術組和65例顯微內鏡微創治療組，經12個月的隨訪比較發現，兩種術式并無顯著差異。其他微創技術如椎間盤內電熱凝纖維環成形術、經皮穿刺腰椎間盤減壓術等技術由于儀器和費用等因素的限制，未在臨床上推廣，也鮮見用于治療GILDH的相關報道，其療效及風險有待進一步研究。

1.2 開放手術

近年來，傳統開放手術漸漸被微創手術所取代，關于開放手術治療GILDH的報道甚少。所謂存在即合理，不能忽視其在臨床治療中的作用。孟范強[15]比較了經皮椎間孔鏡與半椎板切除減壓椎間融合內固定術的區別，發現兩者臨床療效相當，前者并發癥少、但操作難度較高。開放手術的標準術式是椎板開窗術，與椎間孔鏡相比，視野清晰、暴露充分、減壓徹底是其優勢。而GILDH由于突出物較大，摘除不徹底的可能很大，所以需要醫師在臨床綜合各方面因素，個體化選擇手術方式。

但是，無論微創或開放手術，術后均有較大的復發率。多篇文獻[16-18]就術后復發的危險因素做出了相應研究，多認為與年齡、性別、外傷史、BMI、工作情況、運動情況、病程、吸煙及尼古丁乙酰膽堿受體基因、糖尿病、生物力學、椎間盤情況、手術方式、術后康復等因素有關。然而對于某些危險因素，不同的研究者得出了截然相反的答案。刑朝輝等[17]認為低齡是危險因素，而劉曉等[18]則顯示中老年患者復發風險較大。由此可見，危險因素的確定難度較大，究其原因，可能是相關醫學數據采集困難亦或受到試驗者主觀因素的影響，當然還有系統誤差或研究者未曾考慮到的因素。筆者認為，在臨床工作中，應有選擇地關注患者個體相關因素，努力提高業務水平，以降低復發率。

2 非手術治療

許多學者認為，GILDH應首選手術治療，非手術治療一度是其“禁區”。但不少GILDH患者接受非手術治療后，臨床癥狀也得到顯著緩解甚至痊愈，治療方式包括臥床、口服中藥、針灸、整脊手法、心理治療等。馬智佳等[19]對130例GILDH患者進行中藥保守治療，經1年以上隨訪，有效率73.08%。廖圣榕[20]指出，手法配合針灸治療老年GILDH有一定的療效。楊慶賢等[21]運用手法治療30例GILDH，均有明顯的改善，總有效率為83.3%。

但也應注意，不能為了期待保守治療效果的出現而錯失了手術的最佳時機，當患者出現神經功能損害或進行性的運動功能喪失時，要及時選擇手術治療，避免病程惡化。姜宏[22]認為，單純影像學上巨大的突出并不是手術指征，合并有疼痛及神經功能的損害才是決定手術與否的關鍵因素。GILDH因其有較大的椎管占位效應，造成神經損傷的可能性較高。Nv等[23]總結認為，諸如糖尿病和急性發作的癥狀均是神經功能損害甚至出現馬尾綜合征的危險因素。在影像學中，椎管狹窄、巨大/游離的椎間盤以及有孔型椎間盤易發生神經損害。

近年來，雖然對GILDH非手術治療的研究逐漸引起了學者們重視，但多為小樣本研究。其中以腰椎間盤突出的重吸收現象關注較多，由姜宏教授于1998年在國內首次提出[24]。馮鳴、俞鵬飛等[25-26]指出：增強MRI提示“牛眼征”、后縱韌帶破裂型、突出物位移程度高、突出物較大、MSU分型3型、Iwabuchi分型1或5型、馬尾沉降征Schizas分型A型或B型、Iwabuchi分型為1或5型、不伴有相鄰終板Modic改變的LDH容易發生重吸收，這有助于從影像學上對GILDH患者的保守方案進行針對性篩選。但對諸如患者的個人情況、職業因素、既往病史、心理因素等直觀的危險因素，目前尚缺乏相應研究。而GILDH非手術治療失敗者，亦缺乏必要的總結和歸納，若完善相關研究將有助于提高個體化保守治療的針對性。

3 總結和展望

GILDH是一種較為嚴重的腰椎間盤突出癥類型，發病率為0.65%-14.2%[27]。目前，GILDH的手術治療已經趨于成熟，而非手術治療仍存在研究空白，非手術治療的適應人群、治療方式的選擇、轉歸預測、治療失敗的危險因素等，還需要進一步的探索與研究。相信在不久的未來，GILDH患者經過詳細的危險評估后，能有效預測保守治療的轉歸，開展個體化的保守治療，從而避免風險的發生。