糖尿病足患者的死亡相關危險因素分析

申金付，蔣瑞妹，王卓群，李茂，李娟，謝樹永，康京京

（阜陽市人民醫院 內分泌科，安徽 阜陽 236003）

糖尿病足（diabetic foot,DF）是2 型糖尿病患者的嚴重并發癥之一，致畸、致殘及致死率很高，已經成為非外傷性截趾或截肢的首要原因。DF 患者病死率較高，國外流行病學調查顯示DF 患者5年病死率高達43%～50%[1]。國內報道DF 患者的3 和5年累計病死率分別達15.7%和32.7%[2]。有研究認為DF 不僅是糖尿病的嚴重并發癥，還是2 型糖尿病死亡的獨立危險因素之一，DF 的研究和危害不斷被重視[3]。目前納入研究的DF 患者死亡因素多不一致，研究的結論也有差別。本研究對曾經在阜陽市人民醫院住院的DF 的2 型糖尿病患者且出院后定期隨訪，收集臨床資料進行回顧性研究分析，以了解本地區2 型DF 患者的病死率，探討其死亡危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年12月于阜陽市人民醫院內分泌科住院的且以DF 診治為主的2 型糖尿病患者249 例。患者均符合2013年《中國2 型糖尿病防治指南》的標準[4]。排除雖有DF 病史，但不以足治療為主的患者，還排除外骨科截肢的DF 患者 （8 例）、第1 次以足就診且住院期間發生猝死的患者 （5 例）、DF 未治愈自動出院患者（5 例）及失訪患者 （30 例）。最終納入本研究的患者201 例。其中，男性104 例，女性97 例。依據患者隨訪的生存情況，分為死亡組和存活組，分別有36 和165 例。

1.2 方法

收集患者的一般資料，包括年齡、性別、糖尿病病程、DF 病程（隨訪前最近的以DF 診治為主的住院時間）、血壓、BMI 及心腦管病史。心腦血管病史由心電圖、冠狀動脈CT、冠狀動脈造影及頭顱影像學檢查等佐證，且由心內科、神經內科相關科室診斷。

實驗室及臨床檢驗資料（隨訪前最近的以DF診治為主的住院檢查）主要包括：糖化血紅蛋白（HbA1c）、血常規、下肢動脈彩超、空腹血糖（FBG）、總膽紅素（TBIL）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及高敏感C 反應蛋白（hs-CRP）。用ModularE170 生化分析儀（瑞士Roche 公司）檢測患者的生化指標，采用高效液相色譜法（D-10HbA1C測試系統，美國伯樂公司）測定HbA1c。采用血常規分析儀測定白細胞計數。采用意大利百勝公司Vivid 7 Dimension 超聲診斷儀評定DF 下肢動脈有無閉塞。

DF 患者均在本院內分泌科診斷及治療，治療原則主要包括：血糖控制、控制感染、改善血管供血，足部清創換藥及截趾由手外科實施，下肢閉塞血管重建由本院介入科實施，輔助治療有降壓、調脂、抗凝及改善心腦供血等。

本研究患者隨訪3年，以患者第1 次因DF 住院診治且臨床治愈出院之日作為起點，對患者進行電話隨訪（每半年隨訪1 次），患者以死亡之日為隨訪終點日期。隨訪資料由患者或其家屬提供，電話隨訪的內容主要包括患者足潰瘍復發次數、生存情況及死亡時間等。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，符合正態分布的數據用t檢驗；計數資料以構成比表示，比較用χ2檢驗，利用乘積限法計算累計病死率，采用Kaplan-Meier 法描繪生存曲線，Log rank χ2檢驗和Breslow 檢驗進行結局事件累計發生率的比較，將P＜0.1 的協變量代入Cox 模型行結局事件的多因素分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料和實驗室指標比較

兩組患者糖尿病病程、DF 病程、HbA1c、有無心腦血管病史及有無截趾比較，差異有統計學意義（P＜0.05），死亡組糖尿病病程、DF 病程及HbA1c 高于存活組（P＜0.05）。見表1。

2.2 DF 患者累計病死率及Kaplan-Meier 生存變量檢驗

本研究患者3年共死亡36 例，累計病死率為17.9%?；颊叩腒aplan-Meier 生存曲線分析，經Log rank χ2檢驗和Breslow 檢驗結果示，糖尿病病程、DF病程、HbA1c、有無截趾及有無心腦血管病史差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2和圖1。

表1 各組臨床資料和實驗室指標比較

表2 DF 患者Kaplan-Meier 生存變量檢驗結果

圖1 DF 患者Kaplan-Meier 生存曲線

2.3 DF 患者死亡的Cox 回歸分析

將P＜0.1 的協變量，即患者年齡、糖尿病病程、DF 病程、HbA1c、有無截趾及有無心腦血管病史代入Cox 模型行結局事件的多因素分析，結果顯示：年齡、糖尿病病程、DF 病程、HbA1c 及有無心腦血管病史是影響DF 患者死亡的危險因素（P＜0.05）。見表3和圖2。

表3 影響DF 患者死亡的Cox 回歸分析參數

圖2 DF 患者死亡危險因素累積函數

3 討論

DF 的患病率明顯增加，＞50 歲的糖尿病患者DF的發病率高達8.1%，DF 潰瘍患者年病死率高達11%，截肢患者病死率更高，一項Meta 分析結果示DF 潰瘍后的5年病死率約為40%[5]。有研究發現DF 患者的病死率隨DF 嚴重程度而增高，DF 患者病死率是無DF 糖尿病患者的3 倍[6]；無潰瘍的DF 患者2年的病死率為5.5%[7]；DF 截趾患者的3年累計病死率為15.1%[2]；DF 截肢患者的1年病死率為11.7%[8]。本研究發現DF 患者3年累計病死率17.9%，比孫好杰等[2]報道的增高，除了與患者年齡大等特點有關，可能也受當地診療水平有限和患者就診意識低及經濟水平落后等因素影響。

2 型糖尿病DF 患者死亡受到多種因素的影響，目前研究納入的危險因素不同，研究結論也有差別。有研究認為DF 潰瘍的嚴重程度是DF 患者死亡的獨立預測因子[9]；截肢平面高低也影響DF 患者的生存[10]； 還有研究發現患者的性別、外周血管疾病和腎臟疾病也是DF 患者的死亡危險因子[8]；年齡也是DF 患者死亡的危險因素之一[11]；截肢和冠狀動脈疾病均是缺血性DF 患者死亡的獨立危險因素[12]。本研究結果顯示，DF 患者死亡因素主要有糖尿病病程、DF 病程、HbA1c、有無心腦血管病史及有無截趾，與上述研究結果一致。其實對DF 死亡的危險因素研究結論不同，可能與納入的研究因素不同，或者研究因素名稱不同但因素的實質相近有關，如潰瘍的嚴重程度影響DF病程，而DF 的病程受糖尿病病史、血糖控制情況等因素影響等，部分研究結果基本是一致的。

DF 發病確切機制尚不清楚，部分發病機制可能與DF 的死亡危險因素有關。多數DF 潰瘍患者存在胰島素抵抗、血糖控制差、血脂異常、高血壓、代謝綜合征及高齡等，這些因素又是心腦血管事件發生的危險因子，2 型糖尿病患者死亡主要因心腦血疾病，DF 患者也不例外[13]。長期高血糖通過氧化應激增強、線粒體功能障礙、多元醇途徑的激活及晚期糖基化終產物的積累等機制引起神經病變和外周血管病變，參與DF 發生、發展；DF 發生或合并感染時，凝血機制增強、血黏稠度增加和血管壁水腫受壓等，致血流動力學受到影響，不僅DF 缺血加重，還誘發心腦血管疾病發生、發展[14]。DF 不能有效控制，組織壞死、肌體消耗、抵抗力及免疫力等也影響DF 的病程和 愈后[15]。

DF 給患者及社會帶來嚴重危害和巨大經濟負擔，希望本研究能為臨床上DF 的防治提供幫助。但本研究仍有些局限性，如研究因素不夠全面（全文未涉及機制研究）、隨訪干預不全面及死亡病因不具體等，希望上述不足能夠在今后的大樣本流行病學調查研究中得以完善。