吸收倒刺線在雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)中的臨床應(yīng)用

李婧伊，劉飛，馬躍峰，祁春春，史力軍

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 膽石病微創(chuàng)外科，遼寧 大連 116001）

隨著人們對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC）術(shù)后各種嚴(yán)重并發(fā)癥和膽囊功能認(rèn)識(shí)的不斷深入，保膽取石術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。由于其保留膽囊功能、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已被更多的醫(yī)生與患者認(rèn)同[1]，而腹腔鏡下縫合膽囊是其手術(shù)的重要環(huán)節(jié)和操作難點(diǎn)之一。可吸收倒刺縫線自2006年首次生產(chǎn)以來(lái)，因其安全性及高效性等優(yōu)點(diǎn)發(fā)展迅速[2]，目前已被應(yīng)用于腹腔鏡肝、胃腸及子宮等手術(shù)中[3-5]。但目前關(guān)于其在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雙鏡聯(lián)合）保膽取石手術(shù)中的研究較少，本文對(duì)此項(xiàng)術(shù)式進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月—2018年1月在大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院膽石病微創(chuàng)外科成功行雙鏡聯(lián)合保膽取石手術(shù)治療的209 例患者臨床資料。其中，男性 88 例，女性121 例；年齡18～80 歲，平均（53.03± 13.99）歲。根據(jù)術(shù)中縫合膽囊縫線不同，將128 例采用可吸收倒刺線者作為倒刺線組，81 例采用普通可吸收縫線者作為普通組，以上臨床資料均通過(guò)電子病歷及相關(guān)紙質(zhì)報(bào)告和記錄獲得。倒刺線組男性56 例，女性72 例；年齡18～80 歲，平均（54.24± 13.25）歲。普通組男性32 例，女性49 例；年齡19～78 歲，平均（51.11±14.98）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹部超聲、CT 及磁共振膽胰管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）等術(shù)前檢查明確膽囊結(jié)石診斷并且符合上述保膽取石適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證；②患者家屬?gòu)?qiáng)烈要求保膽取石手術(shù)治療；③既往無(wú)腹部手術(shù)史；④資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽囊息肉、肝內(nèi)外膽管結(jié)石；②失訪。所有患者術(shù)前簽署雙鏡聯(lián)合保膽取石治療知情同意書(shū)，所有操作由同一術(shù)者完成。

1.2 方法

1.2.1 器械 CYF-VA2 電子膽道鏡、CHF-XP20 超細(xì)纖維膽道鏡及腹腔鏡系統(tǒng)（日本Olympus 公司），取石網(wǎng)籃（美國(guó)Cook 公司），腹腔引流管及引流袋（山東省德州史蒂夫醫(yī)療科技有限公司），電凝切割器（遼寧省大連鑫海合星科技有限公司），可吸收倒刺縫合線（美國(guó)QUILL 公司），普通4-0 可吸收縫線（美國(guó)強(qiáng)生公司）。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方法 所有患者術(shù)前行B 超、上腹CT、MRCP、心電圖、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂、胸片/胸部CT、血淀粉酶、便常規(guī)及尿常規(guī)等檢查，空腹≥8 h。所有患者常規(guī)行全身麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法 患者取頭高足低仰臥位，全身麻醉插喉罩后術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌巾、單。于臍下弧形切開(kāi)約1.5 cm，逐層至壁腹膜，建立二氧化碳CO2氣腹后，用1.0 cm Trocar 刺入腹腔后觀察膽囊大小、形態(tài)。確定膽囊底相對(duì)右上腹處，切開(kāi)約1.5 cm，進(jìn)入1.0 cm Trocar。于劍突下切開(kāi)0.5 cm，進(jìn)入0.5 cm Trocar。腹腔鏡下探查膽囊、膽囊三角和膽總管解剖及炎癥粘連程度，若膽囊與大網(wǎng)膜粘連時(shí)，使用電凝鉤進(jìn)行分離，充分暴露膽囊底。4-0 可吸收線縫合膽囊底部漿肌層，提起后經(jīng)右上腹Trocar 穿出，利用此線懸吊膽囊。選擇膽囊底部無(wú)血管區(qū)切開(kāi)膽囊，切口長(zhǎng)度依據(jù)結(jié)石大小，1.0～3.0 cm 不等。然后電子膽道鏡在腹腔鏡配合下從右上腹Trocar 置入，在助手配合下進(jìn)入膽囊，膽道鏡下確定結(jié)石位置并排除膽囊腔內(nèi)其他病變。吸凈膽汁后探查膽囊內(nèi)結(jié)石情況，用取石網(wǎng)籃徹底取凈膽囊內(nèi)結(jié)石，期間動(dòng)作溫柔、緩慢以避免夾碎結(jié)石、損傷膽囊黏膜等。確認(rèn)膽囊管通暢無(wú)結(jié)石殘留（若膽囊管較細(xì)時(shí)改用超細(xì)纖維膽道鏡）、無(wú)壁間結(jié)石并可見(jiàn)黃色膽汁自膽囊管內(nèi)流出。倒刺線組：采用可吸收倒刺縫線（兩端帶有縫針，中間進(jìn)行打結(jié)）的一端縫針單純連續(xù)縫合膽囊壁全層，縫至最后1 針時(shí)在距離膽囊壁4 cm 處剪斷縫線；另一端縫針從稍遠(yuǎn)于上1 針進(jìn)針處開(kāi)始單純連續(xù)縫合膽囊壁漿膜層進(jìn)行加固，縫至最后1 針時(shí)和上1 針留置的縫線進(jìn)行打結(jié)固定。普通組：縫線采用普通4-0 可吸收縫線，縫合方法與倒刺組縫合方法相同。吸凈腹腔內(nèi)積液后于文氏孔置腹腔引流管1 枚，從右上腹切口引出。排出CO2氣體后逐一取出Trocar，關(guān)閉腹腔。見(jiàn)圖1～4。

圖1 雙鏡聯(lián)合保膽取石手術(shù)

圖2 單純連續(xù)縫合膽囊壁全層

圖3 單純連續(xù)縫合膽囊壁漿膜層

圖4 膽囊壁切口縫合完成

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后禁食禁水、控制感染、抑酸、補(bǔ)液及切口定期換藥等對(duì)癥支持治療，術(shù)后常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功及電解質(zhì)。患者排氣后逐漸進(jìn)不脹氣流食至普食，同時(shí)開(kāi)始口服熊去氧膽酸膠囊。術(shù)后2～4 d 腹腔引流液≤10 ml 時(shí)拔出腹腔引流管。患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏時(shí)積極給予保守治療并定期復(fù)查相關(guān)血生物化學(xué)指標(biāo)，若保守治療無(wú)效后給予內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)/內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張+鼻膽管引流，患者出院前常規(guī)復(fù)查脂肪餐后膽囊收縮功能。

1.2.5 出院后治療及隨訪 口服膽寧片半年。術(shù)后定期通過(guò)電話或門(mén)診進(jìn)行隨訪。

1.3 保膽取石手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

1.3.1 適應(yīng)證 ①膽囊結(jié)石診斷明確；②膽囊壁厚度≤ 5 mm；③脂肪餐后1 h 膽囊排空指數(shù)≥30%；④膽囊壁層次分明；⑤膽道造影或膽道鏡檢查確定膽囊管通暢。

1.3.2 禁忌證 ①膽囊萎縮、膽囊腔消失；②膽囊管內(nèi)結(jié)石無(wú)法取出或取凈；③膽囊管閉塞不通；④膽囊有彌漫性羅-阿竇結(jié)石；⑤膽囊癌變[6]。

1.4 觀察指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo) ①體溫、腹痛等情況；②術(shù)后復(fù)查相關(guān)血生物化學(xué)指標(biāo)；③手術(shù)記錄：手術(shù)時(shí)間、膽囊縫合時(shí)間及術(shù)中出血量等；④術(shù)后膽漏發(fā)生率； ⑤住院時(shí)間。

1.4.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后膽漏：術(shù)后文氏孔處腹腔引流管見(jiàn)有膽汁引出，引流不暢時(shí)患者出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀；②出院標(biāo)準(zhǔn)：正常進(jìn)食，復(fù)查肝功能及血常規(guī)恢復(fù)正常，全身情況良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組性別、年齡、結(jié)石數(shù)量、吸煙飲酒史、高血壓、糖尿病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病）基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組順利完成雙鏡聯(lián)合保膽取石手術(shù)治療，無(wú)術(shù)中輸血。兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間、膽囊縫合時(shí)間及術(shù)后膽漏比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；倒刺線組手術(shù)時(shí)間、膽囊縫合時(shí)間低于普通組。見(jiàn)表2。

表1 兩組基線資料比較

5 例膽漏患者中3 例在積極保守治療后治愈，2 例保守治療無(wú)明顯效果后行內(nèi)鏡下鼻膽管引流治療，同時(shí)繼續(xù)給予相關(guān)保守措施后治愈。

2.3 術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)及治療。

患者術(shù)后出院后通過(guò)電話或門(mén)診進(jìn)行定期隨訪。兩組患者隨訪時(shí)間3～6 個(gè)月，所有患者獲得隨訪。結(jié)石復(fù)發(fā)13 例：倒刺線組9 例，普通組4 例。其中6例行腹腔鏡下膽囊切除治療；7 例行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)/內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張+鼻膽管引流治療。無(wú)死亡病例。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)因素和術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

3 討論

膽囊結(jié)石是外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，其發(fā)病率約為10%～15%，LC 術(shù)是其治療的經(jīng)典術(shù)式[7-8]。隨著LC適應(yīng)證逐漸放寬，其術(shù)后仍存在消化不良、堿性反流性胃炎、膽管損傷、誘發(fā)膽總管結(jié)石及結(jié)腸癌等并發(fā)癥，其總體發(fā)生率約為5%，病死率為0.2%[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)，膽囊具有排出膽汁乳化脂肪、刺激腸蠕動(dòng)、抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖及調(diào)節(jié)緩沖膽道壓力等重要作用[11]。隨著人們對(duì)LC 術(shù)后并發(fā)癥和膽囊功能認(rèn)識(shí)的不斷深入及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，保膽取石術(shù)越來(lái)越受到重視。研究指出，保膽取石術(shù)后患者消化病生存質(zhì)量指數(shù)高于LC 術(shù)，其更符合21世紀(jì)現(xiàn)代微創(chuàng)外科理念[12-13]。

目前，腹腔鏡下提高縫合技術(shù)和縫合可靠性是其發(fā)展的突破點(diǎn)之一[3]。同樣腹腔鏡下膽囊縫合也是該手術(shù)的重要環(huán)節(jié)和操作難點(diǎn)之一，準(zhǔn)確而可靠的縫合是預(yù)防膽漏、膽囊腔內(nèi)出血和膽囊壁血腫的關(guān)鍵；另外，縫合效果不佳亦可能與結(jié)石復(fù)發(fā)有一定關(guān)系，如膽囊腔內(nèi)或壁間積血、膽囊腔內(nèi)縫線過(guò)長(zhǎng)等[14]。

普通可吸收縫線在縫合膽囊時(shí)易出現(xiàn)線結(jié)松動(dòng)、縫線回縮甚至斷裂，導(dǎo)致縫合不夠緊密，常需間斷加強(qiáng)縫合，可增加縫合時(shí)間及整體手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而加大縫合難度。若縫線回縮時(shí)常需助手提拉縫線保持張力，可吸收倒刺縫線是一種具有與縫合方向相反倒刺的可吸收縫線，自2006年首次生產(chǎn)以來(lái)，因其一致性、安全性及高效性等優(yōu)點(diǎn)發(fā)展迅速[2]。DEMYTTENAERE等[15]首先在豬體內(nèi)的研究表明，可吸收倒刺線（v-locTM180）縫合時(shí)間與對(duì)照組相比縮短約25.0%，而術(shù)后黏連程度、爆破壓力等與對(duì)照組比較無(wú)差異。

單向倒刺線是一種表面帶有微小倒刺的可吸收縫線，這種縫線進(jìn)入組織后倒刺打開(kāi)嵌入周?chē)M織具有自我錨定組織作用，從而自動(dòng)關(guān)閉傷口而無(wú)需打結(jié)，可防止縫線回縮，其可簡(jiǎn)化縫合操作。同時(shí)倒刺線張力分布均勻，縫合操控一致，不會(huì)因縫合過(guò)緊造成組織缺血，也不會(huì)縫線松弛導(dǎo)致滲漏[16]。其可降低腹腔鏡下縫合難度、縮短縫合時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥。并且該線可通過(guò)機(jī)體自行吸收，不需考慮縫線殘留并發(fā)的問(wèn)題。本研究中倒刺線組在膽囊縫合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后膽漏發(fā)生率低于普通組。

綜上所述，雖然可吸收倒刺線具有上述諸多優(yōu)勢(shì)，但目前已有研究報(bào)道，殘留倒刺線引起的炎癥反應(yīng)和黏連可引起腸梗阻[17-18]。雖本組病例未發(fā)生與倒刺縫線相關(guān)的類(lèi)似并發(fā)癥，但這仍然是將來(lái)需要保持警惕的問(wèn)題；其另一缺點(diǎn)是價(jià)格較普通可吸收線高，可增加患者住院費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于臨床推廣具有一定的不利影響。