旁正中入路穿刺法在高齡患者髖部手術腰硬聯(lián)合麻醉中的應用

張二飛，王茜，麻慧慧，羅志鍇

（延安大學附屬醫(yī)院 麻醉科，陜西 延安 716000）

目前我國80 歲以上高齡的老年人口呈逐年快速增加趨勢[1]。老年人易發(fā)生骨折，髖部骨折是其最為常見的骨折類型[2]。高齡患者特殊的病理生理改變及合并多種疾病，使得麻醉風險更高。有研究表明，椎管內麻醉仍是高齡患者行下肢手術安全有效的麻醉方式[3]。高齡患者由于韌帶鈣化、骨質增生及間隙變窄等原因，椎管內穿刺較困難。有研究提示旁正中入路較正中入路椎管內穿刺成功率高[4]。因此，本研究擬探討高齡患者髖部骨折手術旁正中入路椎管內麻醉的優(yōu)越性，以期為臨床麻醉工作提供經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2018年12月于延安大學附屬醫(yī)院就診的115 例年齡＞75 歲行髖部手術的患者。患者ASA Ⅰ～Ⅲ級，按隨機數(shù)字表法分為正中入路組和旁正中入路組，分別有58 和57 例。正中入路組男性30 例，女性28 例；平均年齡（80.0±5.6）歲；平均身高（158.3±7.6）cm；平均BMI（20.9±3.7）kg/m2。旁正中入路組患者男性32 例，女性25 例；平均年齡（79.0±6.8）歲；平均身高（160.2±6.5）cm；平均BMI（21.4±3.5）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術類型包括全髖關節(jié)置換術、人工股骨頭置換術及股骨粗隆間骨折閉合復位內固定術。術前合并高血壓、糖尿病的患者，按外科治療常規(guī)處理。椎管內穿刺禁忌證或不同意該麻醉方式者，不納入分組。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

患者術前禁食6 h，禁飲2 h。患者常規(guī)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)動脈血壓及脈搏氧飽和度。患者取側臥位，患側在上，正中入路：在L3～4間隙正中垂直穿刺進入硬膜外腔；旁正中入路：在L3～4間隙正中點向上或向下移動1.0～1.5 cm，穿刺針與脊柱縱軸的垂線呈10～15°，針尖對準硬膜外腔的正中位置，逐層進入硬膜外腔。腰麻劑量統(tǒng)一為0.75%布比卡因（6.0～7.5 mg），并放置硬膜外導管。發(fā)生低血壓者（較自身基礎血壓減低20%或者因為低血壓引起惡心嘔吐者）使用血管活性藥物常規(guī)處理。術后采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛。蛛網膜下腔阻滯不成功者，行硬膜外腔阻滯，硬膜外腔不能置管者，更改麻醉方式為全身麻醉。

1.3 觀察指標

記錄每組硬膜外穿刺時重復穿刺的例數(shù)（反復穿刺＞3 次）、硬膜外置管失敗的例數(shù)（反復調整硬膜外穿刺針3 次仍不能成功者）、硬膜外置管時引起感覺異常的例數(shù)、硬膜外導管置入血管的例數(shù)、脊麻成功的例數(shù)。記錄患者術后5 d 腰背部穿刺部位疼痛的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各手術指標比較

兩組重復穿刺率、置管失敗率、感覺異常率、置管出血率及脊麻成功率比較，經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），旁正中入路組脊麻成功率高于正中入路組（P＜0.05），其余指標低于正中入路組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術后5 d 腰痛發(fā)生率比較

旁正中入路與正中入路術后5 d 腰背痛發(fā)生率分別為3.51%和25.86%，經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.648，P=0.001），旁正中入路組低于正中入路組。

表1 兩組手術指標比較 例（%）

3 討論

老年人因髖部骨折等因素實施手術治療越來越多。老年患者由于特殊的生理改變，常常合并多種并發(fā)癥，使得麻醉醫(yī)生對老年患者的麻醉處理面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。老年患者經歷全身麻醉后患者肺部并發(fā)癥的概率增高，住院時間延長[5]。PATEL 等[6]研究表明，老年患者行髖部手術時，局部麻醉較全身麻醉縮短了住院時間，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和術中低血壓發(fā)生率更低。有學者推薦患者行髖部手術時使用硬腰聯(lián)合麻醉，該方案具有起效快，鎮(zhèn)痛效果好，在不影響呼吸循環(huán)的情況下達到更好的肌松效果，同時也可降低患者術后的認知功能障礙發(fā)生率[7]。但是高齡患者由于椎間盤硬度增加、椎間盤增厚、棘突間隙變窄及黃韌帶鈣化等原因都會引起椎管狹窄，從而導致椎管內麻醉穿刺困難及硬膜外導管置入困難[8]。本研究探討旁正中入路椎管內阻滯在高齡老年患者中的應用，為臨床提供一定的參考建議。

在本研究中，旁正中入路穿刺法，穿刺點由穿刺間隙的正中點向脊柱垂直的縱軸方向旁移1.0～1.5 cm，穿刺針對準椎管腔的正中位置，依次穿入硬膜外腔，由外到內依次是：皮膚、皮下組織、脊間韌帶及黃韌帶。然而正中入路則由穿刺間隙的正中點由外到內依次穿入：皮膚、皮下組織、脊上韌帶、脊間韌帶及黃韌帶。高齡患者，由于椎管內麻醉穿刺困難及硬膜外導管置入困難，反復穿刺，易引起硬膜外血腫等并發(fā)癥[8-9]。有報道稱，在超聲引導下行椎管內麻醉，在旁正中平面，可以更好地看到黃韌帶、硬膜外血管的搏動，而且經旁正中平面穿刺，硬膜外腔有更寬的距離[10]。因此，在旁正中入路行硬膜外穿刺時，其成功率也大大增加。本研究結果也證實了，旁正中入路脊麻的成功率（96.49%）較正中入路（70.69%）明顯提高，而且重復穿刺率也明顯降低。這提示旁正中入路較正中入路更易于實施椎管內穿刺。

高齡患者硬膜外腔置管困難，主要因為導管置入方向與硬膜外腔縱軸呈銳角進入易抵觸腔壁或腔內容物，以及硬膜外腔內粘黏帶或生理性纖維間隔形 成[11-12]。旁正中入路硬膜外穿刺時其置管更易成功，分析其原因，是因為在旁正中入路時，導管置入的方向與硬膜外腔縱軸形成鈍角，導管容易置入。本研究結果證實了這一結論，旁正中入路組置管失敗率顯著低于正中入路組。而且由于旁正中入路更易于到達硬膜外腔的中間位置，因此，硬膜外導管置管時觸碰神經根的概率大大降低，旁正中入路組感覺異常的發(fā)生率低于正中入路組。CHIA[13]在一項全國性人群回顧性研究中發(fā)現(xiàn)施行椎管內麻醉的剖腹產患者，術后腰背痛的風險較未施行椎管內麻醉的患者更高，引起腰背痛的原因與局部充血、組織損傷炎癥反應、手術體位等因素有關，而且反復穿刺會加重韌帶和肌肉的損傷，進一步加重腰背部疼痛的發(fā)生。正如本研究前述，旁正中入路組腰背痛的發(fā)生率明顯低于正中入路組，可能原因是旁正中入路法穿刺時避開了棘上韌帶及棘間韌帶，直接穿過黃韌帶進入了硬膜外腔，減少韌帶的損傷。同時也由于其因穿刺次數(shù)較少而減輕了韌帶和肌肉的損傷，減少局部炎癥反應，從而減輕腰背部疼痛的發(fā)生。筆者實驗結果和周文等[12]、趙曉英等[14]的一致，證實了硬腰聯(lián)合麻醉旁正中入路優(yōu)于正中入路。

綜上所述，老年高齡髖部手術患者經旁正中入路途徑行硬腰聯(lián)合麻醉，可以明顯提高脊麻及硬膜外置管的成功率，且腰背部疼痛的發(fā)生率明顯降低，值得臨床中推廣。本實驗也有不足之處，對術后腰背痛及其他并發(fā)癥的觀察時間較短，下一步研究將增加術后隨訪時間，明確是否有遲發(fā)性疼痛及其他并發(fā)癥的 發(fā)生。