難治性肺炎支原體肺炎危險因素分析

劉曉梅，崔振澤，楊光

（大連市兒童醫院 呼吸科，遼寧 大連 116012）

肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumoniae pneumonia,MPP）占社區獲得性肺炎住院患兒的10%～40%[1-2]。其中，難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasmal pneumoniae pneumonia,RMPP）發病率逐年上升[3]，其病情重，常出現嚴重并發癥，并遺留后遺癥。因此，早期診斷并給予有效治療，成為兒科醫生非常關注的問題。本研究通過觀察普通肺炎支原體肺炎（general mycoplasmal pneumoniae pneumonia,GMPP）及RMPP 患兒的一般資料、發熱時間、實驗室指標及影像學特點，探討發生RMPP 的獨立危險因素，為臨床早期識別RMPP 提供有效依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2016年12月在大連市兒童醫院呼吸科確診為MPP 的住院患兒185 例。其中，男性92 例，女性93 例；年齡0.58～15.33 歲，平均（5.96±2.87）歲。根據MPP 及RMPP 的診斷標準分為153 例GMPP 患兒（GMPP 組）和32 例RMPP 患兒（RMPP 組）。收集兩組一般資料、發熱時間、實驗室指標及影像學特點。診斷標準：MPP 參照第7 版《實用兒科學》[4]MPP 診斷標準；RMPP 參照《兒童肺炎支原體肺炎中西醫結合診治專家共識（2017年制定）》[5]中RMPP 診斷標準。納入標準：①經大環內酯類抗生素正規治療≥7 d；仍持續發熱；②臨床征象加重、出現肺外并發癥；③病程延長并伴隨影像學征象進展。排除標準：①有氣管、支氣管及肺發育不良或畸形；②有先天性心臟病、先天性或繼發性免疫抑制或缺陷病、先天遺傳代謝病及結締組織疾病； ③有嚴重心、肝、腎及神經系統慢性疾病或病例資料 不全。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 記錄納入患兒的臨床資料，包括性別、年齡、發熱時間、臨床診斷、實驗室檢查結果、影像學檢查結果、肺外并發癥和應用激素、丙種球蛋白及支氣管鏡肺泡灌洗等治療情況。肺外并發癥主要指出現除呼吸系統以外有檢驗及檢查結果異常的其他系統受損表現。

1.2.2 實驗室檢查 入院后24 h 內采集靜脈血，測定血常規、C 反應蛋白（C-reactive protein,CRP）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH）及降鈣素原（Procalcitonin,PCT）；鼻咽分泌物檢測呼吸道7 種常見病毒，負壓吸引痰液送檢痰細菌培養，支氣管鏡治療患兒采取肺泡灌洗液進行病原學檢測。

1.2.3 影像學檢查 記錄入院前或入院3 d 內完善的胸片或胸部CT 結果，記錄炎癥浸潤范圍，有無實變、肺不張、胸腔積液及壞死性肺炎等情況。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 21.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）或中位數和四分位數間距M（P25，P75）表示，比較用t檢驗或秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，影響因素的分析采用逐步Logistic 回歸模型，繪制ROC 曲線，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肺部情況、發熱時間及實驗室指標比較

兩組肺部浸潤影≥2/3 肺、胸腔積液、肺實變、合并感染及肺外并發癥比例比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=54.671、38.954、10.287、12.203和38.070，P=0.000、0.000、0.001、0.000 和0.000），RMPP 組高于GMPP 組。兩組肺不張比例比較，經Fisher 確切概率法，差異有統計學意義（P=0.017），RMPP 組高于GMPP 組。見表1。

兩組發熱時間、LDH、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、CRP 及PCT 水平比較，經t或秩和檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），RMPP 組發熱時間、LDH、中性粒細胞百分比、CRP 及PCT 水平高于GMPP 組；淋巴細胞百分比低于GMPP 組。兩組年齡、白細胞水平比較，經t或秩和檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 難治性支原體肺炎的ROC 曲線分析

ROC 曲線分析顯示，發熱時間、LDH、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、CRP 及PCT 可鑒別RMPP 和GMPP（P＜0.05）。見表3和圖1。

2.3 多因素分析

以研究對象是否為RMPP 為因變量，單因素分析中差異有統計學意義的變量為自變量建立二分類非條件Logistic 回歸模型。模型采用前進似然比法進行變量篩選，檢驗水準α入=0.05，α出=0.10（見表4）。結果顯示，發熱時間、肺部浸潤影≥2/3 肺及LDH 是難治性支原體肺炎的影響因素（P＜0.05）（見表5）。

表1 兩組肺部情況比較 例（%）

表2 兩組不同發熱時間及實驗室指標比較

表3 各變量ROC 曲線下面積及最佳分割點

圖1 各變量判別難治性支原體肺炎的ROC 曲線

以回歸方程計算RMPP 的條件概率[P（Y=1︱Xi）]進行ROC 曲線分析，ROC 曲線下面積為0.951（P＜0.05），最佳分割點在0.059。此時模型敏感性為0.969，特異性為0.863，具有較高的篩檢實驗價值。見圖2。

表4 賦值表

表5 難治性支原體肺炎影響因素的Logistic 回歸分析參數

2.4 兩組治療方案比較

兩組支氣管鏡治療次數、激素及丙種球蛋白使用率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；RMPP 組高于GMPP 組。見表6。

表6 兩組治療方案比較 例（%）

圖2 回歸模型判斷難治性支原體肺炎的ROC 曲線

3 討論

RMPP 發病機制仍不十分清楚，多數學者認為，過度免疫應答發揮重要作用，RMPP 以持續高熱、伴影像學進展[6]、病變累及多個肺外器官[7]為主要臨床表現。本研究顯示，RMPP 組發熱時間、肺部浸潤影≥ 2/3 肺、胸腔積液、肺實變、肺不張、合并感染及肺外并發癥比例高于GMPP 組，與既往研究一致[8-9]。Logistic 回歸顯示，發熱＞10.5 d、肺部浸潤影≥2/3 肺是發展為RMPP 的獨立危險因素。

RMPP 可累及多個肺外器官，部分患兒遺留后遺癥，甚至死亡[10]。MPP 與心、肺及肝臟等器官存在共同抗原，感染后引起自身免疫反應，導致組織損傷。本研究顯示，RMPP 組肺外并發癥發生率高于GMPP組，與劉雪梅等[11]研究相符。

CRP 與LDH 是反映肺炎嚴重程度及肺外組織損傷的重要生物標志物。PCT 也是一種炎癥指標，在很多危重癥患者中發現PCT 升高，機制可能為重癥患者中存在高濃度的促炎細胞因子，使免疫系統受累，導致全身免疫綜合征[12]。本研究顯示，RMPP 組CRP、LDH 及PCT 高于GMPP 組，與相關研究結果一 致[6，13-14]，且LDH ≥342.5IU/L，是發展為RMPP 的獨立危險因素，與高海英等[15]研究一致。

混合感染使RMPP 患兒發熱時間延長，全身炎癥加重，氣胸、呼吸衰竭及肺內外并發癥發生率升高[16]，是RMPP 的發病機制之一。ZHANG 等[17]研究顯示，在RMPP 病例中，混合感染率為27.02%，本研究為25.0%，高于GMPP 組。其中，革蘭陽性球菌6 例，腺病毒、EB 病毒各1 例，其中1 例合并革蘭陽性球菌感染患兒出現呼吸衰竭和全身炎癥反應綜合征。而GMPP 組以病毒感染為主。因本研究混合感染例數較少，故沒有進一步完善兩組患兒臨床特點比較，有待進一步研究。但另一項最新研究顯示，RMPP 患兒混合細菌感染少見，僅為2.67%[18]，與本研究不符。故混合感染與RMPP 之間的關系，有待筆者進一步探討。

大環內酯類抗生素耐藥也是RMPP 的發病機制之一。目前我國兒童MPP 的耐藥率＞80%[19]且耐藥基因突變達82.5%，其分子基礎是23SrRNA基因的點突變，其中2063 位點突變占主導地位，其次為2064位點突變，提示耐藥基因的突變為RMPP 的危險因 素[20]。因本單位實驗室條件有限，不能進行MPP 的耐藥及耐藥基因檢測，關于支原體耐藥問題，有待今后做進一步探討。

對兩組治療情況的研究顯示，RMPP 組使用支氣管鏡次數、激素及丙種球蛋白使用率高于GMPP 組。進一步提示筆者需盡早識別RMPP，給予合理治療。

綜上所述，發熱時間、肺部浸潤影≥2/3 肺、混合感染、肺外并發癥、LDH、CRP 及PCT 水平升高有助于早期識別RMPP。發熱時間＞10.5 d、肺部浸潤影≥2/3 肺及LDH ≥342.5.0 IU/L 是RMPP 發生的獨立危險因素，應早期積極干預，減少并發癥的發生。