急性Standford A型主動脈夾層圍手術期患者發生低血氧癥的危險因素及其預測價值

弓華，張海燕，靳津鴿

（河南省胸科醫院 心血管外科，河南 鄭州 450008）

急性主動脈夾層（acute aortic dissection,AAD）是一種病死率極高的急性主動脈綜合征，在發病最初48 h 內的每小時病死率呈1%遞增[1]。根據臨床上常用的Stanford 分型方法，AAD 可按是否累及升主動脈而分為A 和B 型，A 型最為常見，幾乎一經確診均需行急診手術治療。有文獻報道，A 型AAD 患者術后低氧血癥的發病率為51%[2]。圍手術期低氧血癥對患者手術的進行及術后恢復均不利，甚至影響患者的長期生存率。為降低A 型AAD 患者圍手術期低氧血癥的發病率，減少機械通氣時間，本文探討圍手術期低氧血癥的危險因素及其預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月—2017年10月河南省胸科醫院收治的急性Stanford A 型主動脈夾層患者128 例。患者均經心臟超聲和胸腹主動脈電子計算機斷層血管造影（CTA）明確診斷，術前均給予降血壓、控制心率等治療，部分危重患者術前行氣管插管呼吸機輔助呼吸及鎮靜治療。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，收集患者的一般資料和臨床資料。一般資料包括患者的性別、年齡、體重指數、既往史等；臨床資料包括患者術前動脈血氧飽和度、實驗室檢查指標（白細胞計數、中性粒細胞百分比、超敏C反應蛋白、紅細胞計數、血紅蛋白、凝血酶原時間），術中停循環時間、輸血總量、最低直腸溫度、術后24 h 內患者氧合指數、血紅蛋白濃度及體外循環轉流時間等。低氧血癥定義為術后24 h 內患者氧合指數＜300。根據是否存在術前低氧血癥將研究對象分為術前低氧血癥組和術前非低氧血癥組，分別有52 和76 例；根據是否存在術后低氧血癥將患者分為術后低氧血癥組和術后非低氧血癥組，分別有91 和 37 例。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計數資料以構成比表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，采用Logistic 回歸對影響因素進行分析，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前低氧血癥組與術前非低氧血癥組臨床資料比較

兩組患者術后24 h 內患者氧合指數、體重指數、慢性阻塞性肺疾病史及術前超敏C 反應蛋白比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 術后低氧血癥組與術后非低氧血癥組臨床資料比較

兩組患者慢性阻塞性肺疾病史、術中輸血總量、術中體外循環轉流時間及術后24 h 內患者氧合指數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 影響術前低氧血癥的多因素Logistic 回歸分析

將術前低氧血癥組和術前非低氧血癥組患者術后24 h 內患者氧合指數、體重指數、慢性阻塞性肺疾病史及術前超敏C 反應蛋白作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。以術前是否發生低氧血癥（賦值：發生=1，不發生=0）作為因變量。結果顯示：體重指數、慢性阻塞性肺疾病史及超敏C 反應蛋白是影響術前低氧血癥的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表1 術前低氧血癥組與術前非低氧血癥組臨床資料比較

表2 術后低氧血癥組和術后非低氧血癥組臨床資料比較

2.4 影響術后低氧血癥的多因素Logistic 回歸分析

將術后低氧血癥組和術后非低氧血癥組慢性阻塞性肺疾病史、術中輸血量、術中體外循環轉流時間及術后24 h 內患者氧合指數作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示：術中輸血總量、術中體外循環轉流時間是影響術后低氧血癥的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表3 影響術前低氧血癥的多因素Logistic 回歸分析參數

表4 影響術后低氧血癥的多因素Logistic 回歸分析參數

2.5 超敏C 反應蛋白、術中輸血總量及術中體外循環轉流時間對低血氧癥的預測價值

采用ROC 曲線分析超敏C 反應蛋白對術前低氧血癥的預測價值，術中輸血總量及術中體外循環轉流時間對術后低氧血癥的預測價值。最佳切點定義為敏感性和特異性最大值點對應的預測值。結果顯示：超敏C 反應蛋白預測術前低氧血癥的曲線下面積為0.814（95% CI：0.761，0.867），最佳切點為7.01 mg/L，敏感性為82.45%（95% CI：76.13%，86.75%），特異性為79.32%（95% CI：71.19%，86.72%）（見圖1）； 術中輸血總量及術中體外循環轉流時間可以預測術后低氧血癥，術中輸血總量曲線下面積為0.678（95% CI：0.604，0.753），最佳切點為2 310 ml，敏感性為72.22%（95% CI：62.43%，80.35%），特異性為70.19%（95% CI：60.42%，78.39%）；術中體外循環轉流時間曲線下面積為0.877（95% CI：0.836，0.918），最佳切點為231.2 min，敏感性為87.55%（95% CI：81.67%，92.83%），特異性為83.16%（95% CI：78.69%，89.64%）（見圖2）。

圖1 超敏C 反應蛋白的ROC 曲線

圖2 術中輸血總量及術中體外循環轉流時間的ROC 曲線

3 討論

急性Standford A 型主動脈夾層是一種病情危重、發展迅速的臨床大血管疾病急癥。有研究顯示急性Standford A 型主動脈夾層在血流動力學不穩定時行手術治療病死率為31.4%[3]。而圍手術期低氧血癥是一種較常見的嚴重并發癥，會影響患者的預后和 轉歸[4]。

急性Standford A 型主動脈夾層患者發生術前低氧血癥與年齡、糖尿病及高血壓等相關性小，而與肥胖、慢性阻塞性肺疾病及慢性血管炎癥等密切相關[5-8]。本研究結果顯示，術前低氧血癥組與術前非低氧血癥組術后24 h 內患者氧合指數、體重指數、慢性阻塞性肺疾病史及術前超敏C 反應蛋白比較有差異。多因素分析顯示，體重指數、超敏C 反應蛋白及慢性阻塞性肺疾病是影響術前低氧血癥的危險因素，提示術前低氧血癥的發生與炎癥反應密切相關。有研究表明多種炎癥指標，如C 反應蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6 等在急性主動脈夾層患者術前明顯上升，表明非特異性炎癥與術前低氧血癥的發生息息相關[9]。通過ROC 曲線分析驗證，超敏C 反應蛋白對術前低氧血癥的曲線下面積為0.814，具有較好的預測 價值。

術后低氧血癥影響術后恢復，甚至造成死亡，因此探討其發生的危險因素對提高臨床療效尤為重要。術后低氧血癥的發生可能與肥胖、吸煙、手術創傷大、輸血量大及術中體外循環轉流時間較長相關[10-12]。而本研究顯示，術后低氧血癥組與術后非低氧血癥組慢性阻塞性肺疾病史、術中輸血量、術中體外循環轉流時間及術后24 h 內患者氧合指數比較有差異。多因素分析顯示，術中輸血總量、術中體外循環轉流時間是影響術后低氧血癥的獨立危險因素。因此術中輸血總量、術中體外循環轉流時間可以用于術后低氧血癥發生的預判。術中大量輸血時，因過敏、微栓子形成等可導致急性肺部損傷，易引起術后低氧血 癥[13]。而術中體外循環時間過長可引起嚴重的全身性炎癥反應，導致肺微血管通透性增加，引起肺泡及肺間質水腫，造成肺部無通氣，出現低氧血癥[14-15]。通過ROC 曲線分析驗證，術中輸血總量、術中體外循環轉流時間對術后低氧血癥的曲線下面積分別為0.678 和0.877，均具有較好的預測 價值。

綜上所述，超敏C 反應蛋白是術前低氧血癥發生的獨立危險因素，術中輸血總量、術中體外循環轉流時間是術后低氧血癥發生的獨立危險因素，其可作為急性Standford A 型主動脈夾層圍手術期低氧血癥發生的預測因子。