定期血管彩超隨訪在降低PICC導管相關性血栓導致的非計劃拔管率中的應用

杜萍 何佩儀 衛(wèi)建寧 何美清 吳貝貝 謝綺敏 雷娟娟

(廣東省廣州市第一人民醫(yī)院腫瘤科，廣東 廣州 500180)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是指經上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管，使導管尖端位于上腔靜脈的方法[1]，被廣泛應用于腫瘤患者。與此同時，PICC也帶來了相關并發(fā)癥，其中較為常見且嚴重的并發(fā)癥為導管相關性靜脈血栓[2]。研究[3-6]表明，PICC置管后上肢深靜脈血栓的發(fā)生率為1 %～50%。劉衛(wèi)娟等[7]認為：國內對PICC置管后導管相關性血栓的觀察，均采用體外肉眼觀察和手觸摸估計的方法，這種粗略的手段不能科學全面地反映血管內部的變化，也不能及時發(fā)現(xiàn)細微變化所致的嚴重并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)血栓時患者可能出現(xiàn)置管肢體腫脹、疼痛等不適癥狀，造成患者焦慮，要求拔除PICC管，PICC的非計劃拔除將直接影響患者靜脈治療的順利進行，同時也增加了患者的痛苦及經濟負擔,埋下了護患糾紛的隱患。血管彩超檢查具有高準確性、高敏感性、無創(chuàng)傷性、無禁忌癥、可重復性及費用相對低廉的優(yōu)點，對惡性腫瘤患者化療期間PICC置入術后血栓的診斷及治療效果的評估有一定的價值[8]。因此，我們探討對PICC置管術后患者行定期血管彩超隨訪來降低非計劃拔管率的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年7月-2014年12月入住我院腫瘤科的惡性腫瘤患者241例為研究對象，其中男146例，女95例，年齡18～86 歲，平均年齡(56.28±12.52)歲，其中鼻咽癌73例、肺癌32例、腸癌29例、喉癌7例、食道癌6例、胃癌6例、乳腺癌9例、淋巴瘤12例、宮頸癌16例、卵巢癌10例、顱內腫瘤8例、前列腺癌4例、其它惡性腫瘤29例。按照隨機數字法分為觀察組121例和對照組120例。納入標準：(1)患者病理診斷為惡性腫瘤。(2)患者知情同意并自愿參加本研究。(3)可以配合血管彩超檢查和問卷調查。(4)既往無肺栓塞及深靜脈血栓病史。(5)無凝血功能異常。排除標準：(1)凝血異常。(2)血小板>380×109/L。(3)合并嚴重并發(fā)癥和其它嚴重的慢性病不能進行化療者。(4)有精神病史或者智力遲滯者。觀察組1例、對照組2人失訪，其余238例患者完成隨訪。患者知情同意。兩組年齡、性別、疾病診斷、凝血時間、血小板計數、D-二聚體、INR等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 在患者出現(xiàn)血栓癥狀時進行血管彩超檢查。除對照組1例血栓患者由于癥狀嚴重行尿激酶溶栓外，所有血栓患者均接受抗凝治療如低分子肝素鈣皮下注射或利伐沙班口服等，同時每3周監(jiān)測出凝血功能或肝腎功能。患肢抬高，避免劇烈活動，忌熱敷及按摩，直至血栓癥狀消失。

1.2.2觀察組 觀察組對置管側肢體行定期血管彩超隨訪。

1.2.2.1材料和儀器 采用美國巴德公司生產的4F單腔PICC導管、MST微插管鞘套件、Site-Rite V型超聲引導系統(tǒng)。確診血栓的彩超機采用美國飛利浦公司生產的IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為10 MHz。

1.2.2.2置管方法 2組均由2名持有PICC置管資格證及置管500例以上的護師或主管護師置管，置管靜脈為上肢貴要靜脈或肱靜脈。所有患者均運用B超引導下塞丁格穿刺技術行PICC置管術并成功置管，置管后胸片確認導管末端位置，導管末端位置均在上腔靜脈或異位經調整后位于上腔靜脈。

1.2.2.3血管彩超對靜脈血栓的主要診斷標準 管腔不能被壓癟，管腔內有實性回聲，管腔內血流信號充盈缺損，血流頻譜失去期相性改變，乏氏反應消失或減弱，擠壓遠端肢體血流增強消失或減弱[9]。完全性靜脈血栓的診斷標準：靜脈管腔內徑增寬，充滿低回聲光團，加壓探頭不可壓癟，無彩色血流信號，遠端靜脈血流頻譜不隨呼吸變化[8]。

1.3觀察指標 觀察組在置管前、置管后1～2 d及1、2、3、4周；之后每2周1次，直至拔管前予行血管彩超檢查并記錄結果。對照組出現(xiàn)靜脈血栓癥狀(如上肢腫脹、疼痛、皮膚青紫和功能障礙，或僅表現(xiàn)為酸脹、活動上肢時加劇，合并血栓性靜脈炎時可捫及條索狀、有觸痛的血栓靜脈[10])才進行血管彩超檢查。

1.4統(tǒng)計學方法 所有數據采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理及分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者各項觀察指標比較 見表1。

表1 兩組患者各項觀察指標比較 例(%)

2.2血栓的轉歸 對照組有癥狀的血栓病例共11例，其中7例患者在發(fā)現(xiàn)血栓當天或在抗凝治療后的1～14 d要求拔除PICC管，拔管后繼續(xù)抗凝治療，這7例中，其中1例癥狀好轉，復查血管彩超血栓消失；5例血栓癥狀消失、血栓變小；1例置管第11天出現(xiàn)上肢腫脹明顯、皮膚瘀黑，立即拔管，5 d后死亡，癥狀無改善。對照組1例患者出現(xiàn)手臂臂圍增粗5 cm，置管手臂腫脹明顯，伴有明顯脹痛感，疼痛數字評分法評為8分，血管彩超結果示：右鎖骨下靜脈、右貴要靜脈完全性閉塞，立即轉心血管外科拔除PICC管并行尿激酶溶栓治療后癥狀好轉，復查血管彩超血栓消失。對照組其余3例由于癥狀較輕，帶管抗凝治療，癥狀均好轉，復查血管彩超血栓都有變小，完成治療后拔管。觀察組35例無癥狀血栓患者，均接受了帶管抗凝治療，每2周復查血管彩超，血栓癥狀均好轉，血栓消失15例，血栓變小20例，33例治療結束拔管，2例死亡拔管。46例血栓患者均無出現(xiàn)肺栓塞的癥狀、體征。

3 討論

3.1定期血管彩超隨訪可減少有癥狀的上肢深靜脈血栓的發(fā)生，降低血栓致非計劃拔管發(fā)生率 本研究中，發(fā)生血栓例數對照組為11例，觀察組為27例；對照組所發(fā)生血栓均有癥狀，而觀察組僅有2例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；深靜脈完全血栓對照組有7例，而觀察組未有發(fā)生，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組無因血栓致非計劃拔管患者，對照組有8例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以上均說明定期血管彩超隨訪的優(yōu)勢：觀察組雖然深靜脈血栓的發(fā)生機率大，但是發(fā)生有癥狀的深靜脈血栓的機率較對照組低；發(fā)生有癥狀的深靜脈完全性血栓的機率比對照組低；觀察組發(fā)生血栓的癥狀較對照組輕，患者的痛苦和焦慮也較輕。首先，因為定期的血管彩超可以便捷、無創(chuàng)地快速獲得外周血管的血流方向、速度、充盈情況、側支循環(huán)情況、評價導管位置及走行的情況，因此它可以及時發(fā)現(xiàn)血栓的高危因素，如血流淤滯、靜脈狹小、側支循環(huán)代償差、導管位置/走行異常等情況，可以提示臨床醫(yī)務人員采取更有效的預防血栓的方法。研究中發(fā)現(xiàn)2例血流淤滯的患者，立即給予加強握拳活動、囑每天飲水2 000 mL以上等預防血栓的措施，患者仍發(fā)生了靜脈血栓，提示臨床應該使用更有效的預防血栓的治療，比如藥物預防治療等。其次，據報道，彩色多普勒超聲對上肢靜脈血栓診斷的敏感性和特異性分別為100%和93%[11]。為腫瘤患者上肢靜脈PICC術后靜脈血栓的診斷提供可靠依據。因此定期做彩超還能及時發(fā)現(xiàn)血栓形成，提示臨床及時給予藥物處理，并可以科學、動態(tài)觀察血栓的變化情況(如大小、位置、是否和血管壁粘連等)，避免血栓癥狀和血管閉塞程度的反復及惡化，縮短了消除血栓的時間，改善了患者的預后，減少患者的痛苦和焦慮，從而減少非計劃性拔管的發(fā)生。我們在為對照組的血栓患者復查時發(fā)生有3例其它部位發(fā)生血栓的經分析，與患者擅自停藥、抗凝治療療程不足有關，經改進后3位患者的血栓均消失。

3.2定期血管彩超隨訪，預防肺栓塞的發(fā)生 一旦確診血栓形成，一般處理原則是先拔管，然后采用抗凝治療[12]。2012年美國胸科醫(yī)生協(xié)會的實踐指南指出：導管相關性靜脈血栓可以在抗凝治療的同時繼續(xù)保留并使用導管，不建議拔除功能良好且有使用需求的靜脈導管[13]。個別醫(yī)務人員在研究開始階段對PICC相關性血栓認識不足，擔心患者發(fā)生血栓脫落導致肺栓塞而建議患者拔管，也是導致非計劃拔管的原因之一。急性期靜脈血栓容易脫落引起肺動脈栓塞[8]。對于急性期患者應注意避免局部加壓、按摩或肢體劇烈活動，避免在急性期拔管，以免引起血栓脫落危及生命。因此我們把定期血管彩超隨訪的時間定為每2周1次，就是為了能及時發(fā)現(xiàn)急性期的血栓又減少患者經濟負擔，發(fā)現(xiàn)急性期血栓后能夠加強宣教并及時給予抗凝治療，降低肺動脈栓塞的風險。所以當醫(yī)務人員了解帶管抗凝治療的療效：患者的癥狀改善、血栓消失或縮小，沒有發(fā)生肺栓塞等嚴重并發(fā)癥后都能支持帶管抗凝治療。也有文獻[14]報道，血栓發(fā)生的早晚在一定程度上決定了患者的預后。急性期血栓經臨床治療，大部分可以消失。而由于發(fā)現(xiàn)或治療不及時，血栓逐漸機化，出現(xiàn)血栓后綜合征：即靜脈壁增厚、管腔部分再通，甚至靜脈結構受到破壞，則難以處理。對于PICC管長期留置的患者，容易在留置管壁周圍形成慢性血栓，部分形成纖維條索包繞[8]，甚至可能和血管壁黏連，導致拔管困難。

綜上所述，定期血管彩超隨訪有效的降低了因血栓導致的非計劃拔管的發(fā)生率，值得臨床推廣。但是每2周進行血管彩超檢查也會給患者帶來一定的經濟負擔，增加了B超室的工作量和人力支出，這些也成為了限制臨床定期進行血管彩超檢查的因素。而且本研究是一項前瞻性研究,只納入了惡性腫瘤患者,對于非腫瘤患者的適用性有待證實。