基于“微信平臺(tái)”的延續(xù)性管理對(duì)冠心病搭橋術(shù)后患者希望水平及遵醫(yī)行為的影響

張宏 欒曉嶸

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心臟外科，山東 濟(jì)南 250012)

冠心病是臨床上常見的一種以心絞痛、心悸、乏力等為主要表現(xiàn)的心血管系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重者甚至可誘發(fā)心力衰竭、休克及猝死等。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，當(dāng)前，隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇及人們生活習(xí)慣的改變，其已對(duì)人類生命健康安全造成嚴(yán)重威脅[1]。現(xiàn)階段，臨床上主要采取藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)3種治療方案治療冠心病，其中非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)既可避免心肌缺氧缺血與再灌注所受到的損傷，又可避免體外循環(huán)的影響，成為了治療該病的重要手段[2-3]。但術(shù)后長(zhǎng)期、系統(tǒng)的康復(fù)治療及自我管理是保證患者治療質(zhì)量的關(guān)鍵。希望是人類應(yīng)對(duì)壓力的重要資源及有效動(dòng)力，相較于低希望水平個(gè)體而言，高希望水平個(gè)體能夠在長(zhǎng)期高壓力狀態(tài)下感受到更少的焦慮、抑郁感[4]。另有研究[5]表明，冠心病患者出院后，僅20%～40%的患者參與了心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，患者行為與醫(yī)生處方相結(jié)合的程度不足，遵醫(yī)行為較差，而良好的遵醫(yī)行為是減輕癥狀、控制病情、提高生活質(zhì)量、促進(jìn)康復(fù)的前提和保證。近年來，國(guó)內(nèi)外開始將互聯(lián)網(wǎng)、社會(huì)媒體及智能手機(jī)等引入到了患者出院后隨訪及健康管理中。寇紅艷[6]等基于互聯(lián)網(wǎng)的微信平臺(tái)構(gòu)建了較為完善且符合我國(guó)國(guó)情的腸造口老年患者延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案，Voruganti T等[7]基于網(wǎng)絡(luò)的通訊工具建立了晚期癌癥患者的協(xié)作護(hù)理服務(wù)體系，均顯示出了利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)施延續(xù)護(hù)理有理想的發(fā)展勢(shì)頭與條件。目前，關(guān)于利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的基礎(chǔ)上實(shí)施“微信平臺(tái)”的延續(xù)性管理在冠心病搭橋術(shù)后患者中的應(yīng)用報(bào)道較少。據(jù)此，我科重點(diǎn)探討了基于“微信平臺(tái)”的延續(xù)性管理對(duì)冠心病搭橋術(shù)后患者希望水平及遵醫(yī)行為的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院心臟外科收治的160例首次行冠狀動(dòng)脈搭橋治療的冠心病患者作為研究對(duì)象。在開通微信平臺(tái)前(2017年4-10月)抽取80例患者作為對(duì)照組，在開通微信平臺(tái)后(2018年5-11月)抽取80例患者作為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診，且均符合《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[8]中有關(guān)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)初次成功接受搭橋術(shù)，按照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅰ-Ⅳ級(jí)，按照心臟康復(fù)危險(xiǎn)分層法[9]分為中低危。(3)術(shù)后生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，處于康復(fù)期。(4)本市居民，擁有固定或移動(dòng)電話，會(huì)使用或在研究者指導(dǎo)下學(xué)會(huì)使用微信者。(5)知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)。(1)合并嚴(yán)重呼吸衰竭或者惡性腫瘤者。(2)合并感染性疾病及免疫系統(tǒng)疾病者。(3)有認(rèn)知障礙、語言閱讀障礙及意識(shí)障礙者。(4)中途退出實(shí)驗(yàn)者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為t值。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采取常規(guī)出院指導(dǎo)、電話隨訪：出院前1d，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床旁宣教，發(fā)放《冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后保健手冊(cè)》(由心臟外科醫(yī)護(hù)人員自行研究設(shè)計(jì)而成)，內(nèi)容主要包括：休息與鍛煉、心理護(hù)理、服藥、飲食注意事項(xiàng)等。并協(xié)助患者登記隨訪手冊(cè)，要求患者在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到門診心外科診室進(jìn)行搭橋術(shù)后的隨訪。同時(shí)，出院后每個(gè)月進(jìn)行一次電話隨訪，共6次，詢問患者服藥情況，有無藥物相關(guān)不良反應(yīng)、是否有遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)、糾正不良生活方式、提醒復(fù)查時(shí)間等，針對(duì)患者的問題提供個(gè)性化指導(dǎo)。此外，告知患者護(hù)士站及醫(yī)生辦公室電話，如有問題，可電話詢問，時(shí)間盡量選擇在下午。

1.2.2觀察組

1.2.2.1專業(yè)團(tuán)隊(duì)及平臺(tái)的建立 由心外科主治醫(yī)生(副主任醫(yī)師，工作9年)1名、護(hù)士長(zhǎng)(主管護(hù)師，工作20年)1名、康復(fù)師(主治醫(yī)師，工作10年)1名、康復(fù)專員(主管護(hù)師，2名工作9年，1名工作10年)3名共同負(fù)責(zé)組建一個(gè)“微信平臺(tái)延續(xù)性護(hù)理平臺(tái)”團(tuán)隊(duì)，并建立一個(gè)心血管疾病診療中心微信公眾平臺(tái)，取名為“粉紅之家”。其中，康復(fù)師負(fù)責(zé)根據(jù)患者個(gè)體情況制定康復(fù)計(jì)劃，明確患者康復(fù)強(qiáng)度，向患者介紹康復(fù)運(yùn)動(dòng)過程中的配合要點(diǎn)并指導(dǎo)各類康復(fù)儀器的使用，隨時(shí)根據(jù)患者病情變化，動(dòng)態(tài)變更康復(fù)計(jì)劃。主治醫(yī)生負(fù)責(zé)為患者提供咨詢，并負(fù)責(zé)在線答疑解惑。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)平臺(tái)創(chuàng)建，統(tǒng)籌規(guī)劃，發(fā)布公告，安排工作。康復(fù)專員負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者通過掃描微信二維碼方式加入微信平臺(tái)，并講解如何使用平臺(tái)，定期拍攝、制作和上傳康復(fù)視頻至平臺(tái)，定時(shí)為患者發(fā)送信息提醒等。

1.2.2.2延續(xù)性護(hù)理管理健康教育的傳播 采取多種途徑如圖片、文字、視頻、語言等，針對(duì)冠心病搭橋術(shù)后患者進(jìn)行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。內(nèi)容劃分為康復(fù)百科、答疑解惑及個(gè)人中心3大板塊。其中康復(fù)百科板塊包括上傳康復(fù)視頻，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，每日于9∶00及17∶00由系統(tǒng)自動(dòng)推送康復(fù)運(yùn)動(dòng)提醒。建立冠心病知識(shí)百科專欄，包括冠心病發(fā)病機(jī)制、冠心病治療方案、搭橋術(shù)手術(shù)配合要點(diǎn)、搭橋術(shù)后藥物處方、飲食處方、運(yùn)動(dòng)處方、戒煙限酒處方、冠心病危險(xiǎn)因素控制、心臟家庭急救、搭橋術(shù)后自我評(píng)估。每項(xiàng)內(nèi)容均提供文字版本，個(gè)別內(nèi)容還配有視頻演示。此外，重點(diǎn)加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，每周三、周日推送藥物作用、不良反應(yīng)、服藥方法、注意事項(xiàng)等信息，指導(dǎo)服藥期間的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)觀察方法。個(gè)人中心板塊主要記錄患者日常飲食作息習(xí)慣、活動(dòng)能量消耗量、康復(fù)足跡等，同時(shí)重點(diǎn)記錄患者入院、出院日期，按照出院后1、3、6個(gè)月設(shè)置隨訪時(shí)間，每次隨訪前7 d由云端自動(dòng)向患者發(fā)送隨訪提醒，以保證隨訪的連續(xù)性、有效性及及時(shí)性。答疑解惑板塊主要每天組織患者群內(nèi)討論，解答患者問題。同時(shí)提供平臺(tái)與護(hù)理人員通過語音等方式聊天，重點(diǎn)安慰、引導(dǎo)、鼓勵(lì)存在焦慮抑郁等負(fù)性情緒者。

1.2.2.3鼓勵(lì)病友交流及相互監(jiān)督 每月組織開展一次病友見面團(tuán)體活動(dòng)，通過交流實(shí)現(xiàn)資源共享。每月選出一位參與度高、依從性強(qiáng)的患者給予榮譽(yù)稱號(hào)及物資鼓勵(lì)，通過以點(diǎn)帶面模式，不斷鼓勵(lì)患者參與術(shù)后康復(fù)，樹立信心，提高患者自我管理效能，并指導(dǎo)其相互監(jiān)督。

1.2.2.4質(zhì)量控制方法 護(hù)士長(zhǎng)以1周為限點(diǎn)負(fù)責(zé)對(duì)患者的反饋進(jìn)行整理記錄，一旦患者未及時(shí)發(fā)回評(píng)價(jià)表，立即通過電話詢問其原因，而針對(duì)電話聯(lián)系不到者，應(yīng)到其家中進(jìn)行家訪，幫助其解決問題之后，確保患者均可以持續(xù)參與干預(yù)并及時(shí)發(fā)回評(píng)價(jià)表。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1遵醫(yī)行為評(píng)估 出院時(shí)(干預(yù)前)及出院后(干預(yù)后)1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月，采用醫(yī)院自制的調(diào)查表調(diào)查評(píng)估，調(diào)查表涵蓋禁煙酒、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、按時(shí)按量服藥及定期復(fù)查等5項(xiàng)，共25個(gè)條目。量表內(nèi)容經(jīng)5位專家審核，內(nèi)容效度達(dá)0.95，Cronbach′s α系數(shù)為0.70。量表采取Likert 4 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，條目選項(xiàng)“從不” “有時(shí)” “經(jīng)常” “總是”依次計(jì)1～4分。量表總分100分，得分越高，遵醫(yī)行為越理想。

1.3.2希望水平評(píng)估 干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后，采用Herth希望量表評(píng)估，量表涵蓋采取積極行為、與他人保持密切關(guān)系、對(duì)目前及未來態(tài)度等3個(gè)維度，共計(jì)12個(gè)條目，每個(gè)條目按4級(jí)評(píng)分法計(jì)分，分值范圍為12～48分，得分越高，希望水平越高[10]。改量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87，重測(cè)信度為0.90。

1.3.3生活質(zhì)量評(píng)估 干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后，采用WHO生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHO QOL-BREF)對(duì)兩組生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表涵蓋生理、心理、環(huán)境及社會(huì)等4個(gè)維度，共計(jì)26個(gè)條目，每個(gè)條目按5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，得分越高，生活質(zhì)量越佳[11]。改量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.82，重測(cè)信度為0.84。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后遵醫(yī)行為評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后遵醫(yī)行為評(píng)分比較 分

2.2兩組患者干預(yù)前后希望水平比較 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后希望水平比較 分

2.3兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 分

3 討論

3.1對(duì)冠心病搭橋術(shù)后患者進(jìn)行延續(xù)性管理的必要性 在以往的冠心病治療過程中，臨床醫(yī)護(hù)人員主要將精力放于手術(shù)本身上，卻往往忽略了由冠心病及手術(shù)所導(dǎo)致的焦慮、抑郁、希望水平低等一系列主觀癥狀，而此類主觀癥狀并不會(huì)因出院而消除，且同樣對(duì)疾病的預(yù)后及患者的心理、生活、精神、社會(huì)等多方面產(chǎn)生極大的影響[12]。此外，搭橋術(shù)后患者為了預(yù)防再狹窄問題，必須聯(lián)合口服阿司匹林及氯吡格雷兩種藥物行雙抗治療，但部分患者對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)知，在自身癥狀不明顯后擅自停藥，或者出院后未按照要求進(jìn)行治療及服藥，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。新時(shí)期下，患者普遍具備良好的健康意識(shí)，對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)也提出了更高的要求，不僅僅滿足于解除病痛，更要求出院后長(zhǎng)期、穩(wěn)定的獲取健康相關(guān)知識(shí)，保證護(hù)理服務(wù)的延續(xù)性。目前臨床上開展的常規(guī)護(hù)理模式較為僵化，加之出院后常規(guī)電話隨訪以維持院外護(hù)理的方式較易出現(xiàn)患者失訪及拒訪的現(xiàn)象，難以滿足患者的個(gè)體化需求。故尋求更優(yōu)質(zhì)的干預(yù)模式成為了心臟外科護(hù)理人員的研究熱點(diǎn)。

3.2應(yīng)用“微信平臺(tái)”進(jìn)行延續(xù)性管理具有重大價(jià)值 隨著微信等平臺(tái)的廣泛應(yīng)用，構(gòu)建移動(dòng)、智能的隨訪平臺(tái)，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為患者提供便捷、智能、個(gè)性化的醫(yī)療健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)健康信息資源共享成為了當(dāng)前實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的熱點(diǎn)。“微信平臺(tái)”的延續(xù)性管理通過將多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)與“微信平臺(tái)”深度結(jié)合開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，能夠整合資源，通過多途徑、多方式，從生活、運(yùn)動(dòng)及精神等各方面為患者提供優(yōu)質(zhì)的綜合護(hù)理服務(wù)，及時(shí)解決患者疑惑，避免了時(shí)間和空間對(duì)于患者疾病需求的影響，第一時(shí)間滿足患者的知識(shí)需求，同時(shí)保證了患者獲取知識(shí)的專業(yè)性、針對(duì)性、正確性，能夠充分激發(fā)患者這一主體在戰(zhàn)勝疾病中的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)其保持身心健康[14]。

3.3應(yīng)用“微信平臺(tái)”進(jìn)行延續(xù)性管理可增強(qiáng)冠心病搭橋術(shù)后患者遵醫(yī)行為 遵醫(yī)行為是指患者行為與醫(yī)生處方相結(jié)合的程度，疾病的康復(fù)離不開良好的遵醫(yī)行為的保證。但在臨床工作中，部分冠心病搭橋術(shù)后患者出院后由于未按照醫(yī)囑進(jìn)行良好的遵醫(yī)行為，導(dǎo)致冠心病的危險(xiǎn)因素得不到有效控制，造成冠狀動(dòng)脈血管管腔或支架內(nèi)發(fā)生再狹窄，增加死亡率。本研究中，干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，觀察組遵醫(yī)行為評(píng)分明顯高于對(duì)照組。既往研究[15]證實(shí)，利用移動(dòng)醫(yī)療強(qiáng)化患者教育，對(duì)于提高患者的遵醫(yī)行為有明顯效果，與本研究結(jié)果基本一致。分析原因?yàn)榛凇拔⑿牌脚_(tái)”的延續(xù)性護(hù)理管理通過康復(fù)百科、答疑解惑及個(gè)人中心3大板塊，能夠按時(shí)向患者發(fā)送用藥、康復(fù)運(yùn)動(dòng)提醒，利于督促患者按時(shí)服藥，增強(qiáng)遵醫(yī)行為，對(duì)冠心病搭橋術(shù)后患者的3級(jí)預(yù)防有重要意義。

3.4應(yīng)用“微信平臺(tái)”進(jìn)行延續(xù)性管理可提高冠心病搭橋術(shù)后患者希望水平與生活質(zhì)量 希望是患者戰(zhàn)勝疾病的信心和積極態(tài)度，希望水平越高，通常反映其采取積極樂觀的心態(tài)面對(duì)疾病，愿意配合治療及參與康復(fù)訓(xùn)練[16]。本研究中，干預(yù)后6個(gè)月觀察組Herth希望量表評(píng)分、WHO QOL-BREF量表評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，提示：基于“微信平臺(tái)”的延續(xù)性護(hù)理管理能夠提升患者希望水平及生活質(zhì)量。該結(jié)果與既往文獻(xiàn)[17]報(bào)道基本類似。分析原因?yàn)榛凇拔⑿牌脚_(tái)”的延續(xù)性護(hù)理管理能夠與患者進(jìn)行相互交流，具有互動(dòng)性和連續(xù)性，可及時(shí)對(duì)患者答疑解惑，可以對(duì)患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒進(jìn)行及時(shí)疏導(dǎo)，提供心理支持，幫助其建立正確的心態(tài)，提高疾病應(yīng)對(duì)能力及治療信心，進(jìn)而利于提高希望水平，提高生活質(zhì)量有關(guān)。此外，借助“微信平臺(tái)”構(gòu)建了護(hù)士與患者的互動(dòng)平臺(tái)，使得護(hù)士工作更具多元化，不但能夠有效緩解醫(yī)院人力資源緊張問題，減輕護(hù)理人員工作量，同時(shí)避免了患者有問題往返于醫(yī)院之間的弊端，使護(hù)理工作由患者的床旁，延伸至患者家中，能夠更直觀、準(zhǔn)確、方便地滿足護(hù)患需求。但在臨床實(shí)踐中，往往會(huì)存在高齡及受教育程度低等影響患者應(yīng)用微信的客觀因素，因而在推廣中有一定的局限性。同時(shí)，基于“微信平臺(tái)”的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)尚處于起步階段，仍然需要求護(hù)理人員不斷提高專業(yè)知識(shí)。

綜上所述，基于“微信平臺(tái)”的延續(xù)性管理能夠?yàn)楣谛牟』颊咛峁┫到y(tǒng)、連續(xù)、針對(duì)性強(qiáng)的個(gè)性化服務(wù)，能夠有效增強(qiáng)冠心病搭橋術(shù)后患者遵醫(yī)行為，提高希望水平生活及質(zhì)量水平，值得推廣。