成人肺結核患者營養素需求的最佳證據總結

方雪娥 廖曉琴 單亞維 黃婉琳 曹鐵煒

(上海中醫藥大學，上海 201203)

據世界衛生組織(World health organization,WHO)2018結核病年度報告[1]估算，全球范圍內有1 110萬結核病新發病例，其中男性580萬例，女性320萬例，兒童100萬例，其中90%為成年患者，而至少有75%年齡在15～54歲。肺結核(Pulmonary tuberculosis,PTB)典型的臨床表現之一是體質量減少。據文獻報告營養不良是結核病感染發展為活動性結核病的一個危險因素，在活動性結核病的初步診斷中，營養不良是死亡和結核病復發風險增加的一個預測因素[2]。盡管目前已有大量調查研究[2-3]表明，肺結核患者營養素如維生素A、D、E，鋅、硒等元素低于正常人群，但國內針對活動性肺結核病患者營養素需求尚無統一推薦意見。筆者對國內外肺結核營養素需求的證據進行綜合研究，旨在為臨床護士對肺結核患者進行營養教育提供可靠的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1檢索策略 中文檢索詞為“肺結核”“結核病”“營養支持”“營養療法”“營養干預”“微量營養素補充”“蛋白質-能量”；英文檢索詞為“tuberculosis and pulmonary”“TB”“PTB”“nutrition*support”“nutrition*therapy”“nutrition*intervention”“micronutrient supplement”“protein-energy ”。計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、中國生物醫學文獻數據庫、萬方、中國知網、維普等數據庫；美國指南網、英國國家臨床醫學研究所、蘇格蘭校際指南網、國際指南協作網、新西蘭臨床實踐指南網、歐洲腸內腸外營養學會網、美國腸內腸外營養學會網、美國營養師學會網、中國腸內腸外營養學會網、中國營養師網中有關肺結核患者的營養風險篩查和評估的所有證據，包括指南、專家共識、證據總結、系統評價及與證據密切相關的原始研究。檢索時限為建庫至2019年2月28日。

1.2文獻質量評價

1.2.1質量評價工具 指南評價采用AGREE國際協作組織于2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[4]質量評價標準；系統評價采用AMSTAR (Assessment of multiple systematic reviews)[5]質量評價標準；隨機對照試驗(Randomized controlled trial，RCT)和病例對照研究采用澳大利亞循證保健中心(Joanna briggs institute，JBI)2016年評價者手冊[6]中對RCT研究提出的13條評價原則和病例對照研究真實性評價10條評價原則進行評價。

1.2.2質量評價過程 本研究納入的指南、專家共識、證據總結、系統評價及證據密切相關的原始研究由2名經過循證培訓的研究者按照相應文獻類型的標準獨立進行文獻質量評價，如果意見不一致，有爭議的條目經過小組討論，由第3人裁定，達成一致后最終決定納入或剔除。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2納入文獻的質量評價結果

2.2.1納入指南的質量評價結果 見表2。

表2 納入指南的質量評價結果

注：標準化百分比=(所有評論者評估分數總和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。

2.2.2納入系統評價的質量評價結果 見表3。

表3 納入系統評價的質量評價結果

續表3 納入系統評價的質量評價結果

2.2.3病例對照研究的質量評價結果 本研究共納入1篇病例對照研究，來源于PubMed，均由2名獨立的研究組成員分別進行評價，所有評價結果為“是”，研究設計完整，整體質量高，準予納入。

2.2.4RCT研究的質量評價結果 本研究共納入1篇RCT，來源于CINAHL，均由2名獨立的研究組成員分別進行評價，所有評價結果為“是”，研究設計完整，整體質量高，準予納入。

2.3證據匯總及描述 采用JBI證據分級和推薦系統(2015版)[15]。根據研究設計類型不同，將證據的等級評定分為Level 1～5，根據研究設計的研究性和可靠性，將推薦強度A 級推薦(強推薦)和B 級推薦(弱推薦)。證據匯總及描述如下。

2.3.1能量及宏量營養素需求

2.3.1.1能量 活動性肺結核患者的能量推薦可參考健康人群標準及患者體力活動狀況等，予以35～40 kcal/kg/d，再根據患者實際能量需求進行調整，提倡食物多樣化(1a級證據，A級推薦)。證據來源于Zhuang-Li Si 2015[9]、Grobler L 2016[10]。該研究均表明在抗結核治療期間，在醫院接受足夠的高能量蛋白質飲食添加腸內或靜脈營養組可能直接導致BMI在1個月和3個月時明顯增加，并改善相關生理功能和生活質量(1a級證據，A級推薦)。

2.3.1.2宏量營養素需求比 碳水化合物應占全日總能量的45%～65%，脂肪應占全日總能量的25%～35%，蛋白質應占全日總能量的15%～30%(5a級證據，A級推薦)。該證據來源于2013年世界衛生組織(World Health Organization，WHO)[7]發表的一篇指南。目前沒有證據表明，營養物質(如蛋白質、碳水化合物和脂肪)的飲食能量比例在活動性結核病患者中所占的比例與那些沒有結核病的人不同。基于對該指南的評價結果，確定該證據等級為Level 5a，A級推薦。

2.3.1.3蛋白質 推薦蛋白質攝入量為1.2～1.5 g/(kg·d-1)，優質蛋白質應占總蛋白量的50%以上(5a級證據，A級推薦)。該證據來源于2006年歐洲臨床營養和代謝學會網(ESPEN)[8]發表的一篇指南。在疾病的穩定階段，蛋白質攝入量應達到1.2 g/kg/d，而在急性疾病期間，蛋白質攝入量可能增加到1.5g/kg/d。基于對該指南的評價結果，確定該證據等級為Level 5a，A級推薦。

2.3.2個別微量營養素需求

2.3.2.1維生素A 活動肺結核患者維生素A每日推薦量為900μg/3 000 IU /d(1b級證據，B級推薦)，該證據來源于Grobler L 2016[10]、Jongwon Oh 2017[13]、Marianne E[14]。肺結核的局部病變損害肺泡結構，影響呼吸功能，而維生素A參與維持肺泡上皮結構的完整性，有助于維持免疫系統功能正常，能夠加強機體對呼吸道感染的抵抗能力。單獨補充維生素A對兩周、一個月或兩個月后痰涂片陽性者的人數沒有影響。綜合評價認為該證據為Level 1b，B級推薦。

2.3.2.2維生素D 活動肺結核患者維生素D每日推薦量為5～15μg/200～600 IU/d(1a級證據，A級推薦)，該證據來源于Grobler L 2016[10]、Shao-Jun Huang 2017[11]。人體巨噬細胞的功能發揮著重要作用，而巨噬細胞是宿主抵抗結核病的關鍵因素；維生素D受體的遺傳變異被認為是結核病風險的主要決定因素。綜合評價認為該證據為Level 1a，A級推薦。

2.3.2.3維生素E 活動肺結核患者維生素E每日推薦量為15mg/d(1b級證據，B級推薦)，該證據來源于Grobler L 2016[10]、Jongwon Oh 2017[13]。該研究發現結核病患者的維生素E濃度明顯低于健康對照組。結核病患者在接受抗結核治療過程中通常會出現肝功能受損，嚴重時表現為惡心、食欲不振，甚至出現黃疸，此時必須立即停藥，積極保肝，這往往會影響抗結核治療的效果。維生素E穩定細胞膜、減少纖維化及其抗氧化作用使之具有保護肝細胞功能[16]。綜合評價認為該證據為Level 1b，B級推薦。

2.3.2.4鋅 活動肺結核患者鋅每日推薦量為11 mg/d(1b級證據，B級推薦)，該證據來源于Grobler L 2016[10]、Marianne E[14]、Jongwon Oh 2017[13]。鋅元素是免疫器官胸腺發育的必需營養素，缺鋅將影響T淋巴細胞的正常分化，損害細胞免疫功能，直接降低機體抵御病原體的能力。而機體抵御結核桿菌的主要方式就是細胞免疫，因此結核病與體內鋅的水平具有一定關系。單獨補鋅或與其他微量營養素聯合使用對死亡率沒有影響。綜合評價認為該證據為Level1b，B級推薦。

2.3.2.5硒 活動肺結核患者硒每日推薦量為55μg/d(1b級證據，B級推薦)，該證據來源于Grobler L 2016[10]、Jongwon Oh 2017[13]。硒是維持免疫過程、清除分枝桿菌的細胞介導和體液免疫的關鍵元素。據報道[17]，硒是HIV陽性患者發生分枝桿菌感染的重要因素。綜合評價認為該證據為Level 1b，B級推薦。

2.3.3保障弱勢群體的營養供給 保障弱勢群體的營養供給對防止活動性肺結核患者體重減輕是有益的(2a級證據，B級推薦)，該證據來源于2018年Cochrane Library 發表的一篇系統評價[12]。營養不良是世界范圍內活動性結核病的一個重要原因，減少弱勢群體中的營養不良可以顯著降低結核病的發病率。綜合評價認為該證據為Level 2a，B級推薦。

2.4肺結核患者營養風險篩查和評估的最佳證據總結 見表4。

表4 肺結核患者營養風險篩查和評估的最佳證據總結

3 討論

營養不良和肺結核存在雙向關聯的關系，目前國內關于肺結核患者的營養素需求缺少科學化的證據支持。本研究總結目前關于肺結核患者的營養素需求有關證據，采用文獻評價工具進行質量評價，追溯證據根源，再結合JBI的證據等級及推薦級別系統，科學評判證據，為臨床醫護人員提供營養管理的循證依據。多數研究[18-19]表明肺結核營養不良大部分屬于蛋白質能量營養不良，本研究納入指南和系統評價均已明確活動肺結核患者蛋白質能量的需求。肺結核微量元素需求的相關研究中，維生素D研究報道最多。David A等[20]對接受肺結核抗菌治療的患者輔以維生素D治療的隨機對照試驗的個體參與者數據進行了薈萃分析，納入的8項研究中1 850名參與者數據表明，維生素D不影響總體痰培養轉換時間(調整后的HR為1.06,95%，CI為0.91～1.23)，但它確實加速了多藥耐藥肺結核患者的痰培養轉換(調整后HR為13.44,95%，CI為2.96～60.90 )。此外，維生素D可能是結核病和糖尿病之間關聯的中介。一項納入178例肺結核合并糖尿病的多中心研究證實[21]，149例患者(84%)維生素D缺乏，其中91例(51%)維生素D缺乏(10～19.9 ng/mL)，58例(33%)嚴重缺乏(<10 ng/mL)，貧困地區維生素D缺乏的比例明顯較高，該研究表明，中國80%以上的糖尿病結核病患者缺乏維生素D，危險因素為在貧困地區居住，糖尿病病程長，糖尿病不受控制。結核病臨床醫護人員需要更加關注患者的維生素D狀況。本研究納入的2項系統評價也有類似的結果。針對活動性肺結核患者與缺乏維生素A、維生素E、鋅、硒等是否有相關性，由于該證據來源于1項系統評價、1項RCT、1項病例對照研究，各項研究結果均顯示活動性肺結核患者與缺乏維生素A、維生素E、鋅、硒等存在一定聯系。由于納入的原始研究質量不佳，故推薦意見為B級。此外，肺結核常常與貧窮捆綁在一起，應關注弱勢群體的營養供給。WHO結核病營養管理指南[2]也建議政府關注弱勢群體的糧食安全。

4 小結

本研究總結了目前關于PTB患者營養素需求的最佳證據，可為醫護人員提供針對該臨床問題的循證依據。優化營養素攝入是結核病營養管理的重要內容，醫護人員需對肺結核患者進行全面的營養評估，制定個性化的臨床健康教育干預方案及預防計劃，以提高PTB患者營養管理質量，促進患者康復。