基于病情觀察的胃癌術后腹腔感染早期預警評分表的構建

陳麗 袁慧

(南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 211166)

胃癌在全世界具有較高的發病率和死亡率，在我國死亡率更是高居惡性腫瘤第3位[1-2]。胃癌根治術是治療胃癌的首選方法[3]，但腹部感染作為術后常見并發癥，影響患者預后。因此對腹部感染危險因素的探討和預測尤為重要。目前相關研究[1-3]均圍繞病理、手術方式和實驗室指標，其不具有實時性，對臨床預見性干預作用較小。護理人員作為患者最直接、最密切的接觸者，在病情觀察中起到重要作用[4]。許多術后并發癥如感染、出血，都會通過生命體征、患者主訴等及早反映出來。因此本研究擬在病情觀察的基礎上，構建胃癌術后腹腔感染早期預警評分表，為高危人群識別和預見性干預提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月-2017年6月在我院行胃癌根治術的患者。納入標準：年齡≥18歲；行胃癌根治術；術后經病理證實為胃癌患者。排除標準：術前合并嚴重的心、肺、腎等器官功能障礙；存在腹腔遠處轉移；臨床資料缺失的患者。腹腔感染診斷標準參照2015年“胃腸道疾病術后腹腔感染診斷標準”[5]。共納入患者683例，其中腹腔感染者63例，未發生腹腔感染者620例。

1.2資料收集 通過文獻回顧和院內醫療、護理等專家咨詢結果，確認本研究所需納入的危險因素。所需信息從醫院電子病歷系統和護理記錄單中采集，記錄患者術前及術后腹腔感染確診前的相關資料。術前具體采集內容包括患者性別、年齡、BMI、合并癥等人口學資料，NRS 2002評分，白蛋白、血紅蛋白等實驗室檢查指標；記錄患者手術方式、手術持續時間、術中失血量等資料；術后收集患者腹腔感染確診前24h內生命體征及最快心率、最高體溫、最快呼吸，感染發生前患者意識狀態、有無主訴腹脹腹痛、引流液顏色有無異常，感染發生前白細胞、白蛋白、血紅蛋白等實驗室檢查指標。

1.3統計學方法 利用EPidata 3.1進行數據錄入和初步整理；采用頻數、構成比描述調查對象的一般資料；通過SPSS 19.0進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗、計量資料采用t檢驗進行單因素分析，有統計學意義的危險因素作為自變量進行基于最大似然比的逐步回歸法的二元Logistic回歸，依據此回歸模型，構建腹腔感染風險預測評分模型[6]；采用ROC曲線下面積對模型區分度進行評判，采用Hosmer-Lemeshow檢驗[7]對模型一致性進行評判；對確定的連續性變量利用MedCalc繪制ROC曲線，并計算敏感度、特異度、曲線下面積、Youden指數確定截斷值，形成胃癌術后腹腔感染早期預警評分表。最后將評分表運用于原始數據，確定術后腹腔感染風險分級。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1腹腔感染發生率 683例患者中有63例發生腹腔感染，腹腔感染發生率為9.22%。

2.2胃癌根治術后腹腔感染危險因素的單因素分析 見表1。

表1 胃癌根治術后腹腔感染危險因素的單因素分析 例

續表1 胃癌根治術后腹腔感染危險因素的單因素分析 例

注：*為t值。

2.3腹腔感染風險預測評分模型的構建 將單因素分析中有意義的變量進行基于最大似然比的逐步回歸法的二元Logistic回歸，見表2。根據各變量的β值構建腹腔感染預測評分模型，將最小β值視為1，分別計算其他變量與其的比值，取整后賦分，最后形成的胃癌術后腹腔感染預測模型的評分標準，見表3。

表2 胃癌術后腹腔感染二元Logistic回歸分析

表3 胃癌術后腹腔感染預測模型的評分標準

2.4胃癌術后腹腔感染風險預測評分模型效能評價 對確定的風險預測模型通過MedCalc構建ROC曲線，得到曲線下面積(AUC)為0.987，95%的置信區間為0.948～0.999，顯著性水平P<0.000 1。當AUC>0.7時認為有臨床預測價值，區分度較好，因此可認為本研究構建模型具有一定的區分度。模型的一致性采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗，若檢驗值P≥0.05，則可認為模型具有較高的一致性，本研究Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示χ2=1.152，P=0.997，可認為模型一致性較高。見圖1。

2.5連續性變量截斷值及胃癌術后腹腔感染早期預警評分表的確定

2.5.1腹腔感染確診前白細胞數的ROC曲線 將腹腔感染確診前白細胞數代入MedCalc，得到曲線下面積(AUC)為0.829，標準誤差為0.037 3，95%的置信區間為0.751～0.891，顯著性水平P<0.0001。采用Youden指數衡量最佳臨界點，Youden指數最大值0.548 4，此時敏感性69.84，特異性85.00，對應值為9.95，即術后白細胞值≥9.95×109個/L為腹腔感染預測最佳截斷值，見圖2。

2.5.2腹腔感染確診前24 h內最高體溫的ROC曲線 同理將確診前24 h內最高體溫代入得到曲線下面積(AUC)為0.827，標準誤差為0.037 3，95%的置信區間為0.748～0.889，顯著性水平P<0.000 1。采用Youden指數衡量最佳臨界點，Youden指數最大值0.558 7，此時敏感性85.24，特異性73.33，對應值為37.5，即體溫≥37.5℃為腹腔感染預測最佳截斷值，見圖3。

2.5.3腹腔感染確診前24 h內最快心率的ROC曲線 將確診前24 h內最快心率代入得到曲線下面積(AUC)為0.775，標準誤差為0.041 9，95%的置信區間為0.691～0.846，顯著性水平P<0.000 1。采用Youden指數衡量最佳臨界點，Youden指數最大值0.431 7，此時敏感性69.84，特異性73.33，對應值為98，即心率≥98次/min為腹腔感染預測最佳截斷值，見圖4。

圖1 胃癌術后腹腔感染風險預測評分模型的ROC曲線

圖2 腹腔感染確診前白細胞數的ROC曲線

圖3 腹腔感染確診前24 h內最高體溫的ROC曲線

圖4 腹腔感染確診前24 h內最快心率的ROC曲線

最終確定胃癌術后腹腔感染早期預警評分表(Intra-abdominal Infection-Early Warning Score,IAI-EWS)，見表4。

表4 胃癌術后腹腔感染早期預警評分表(IAI-EWS)

2.6胃癌術后腹腔感染風險評分分級 將確定的胃癌術后腹腔感染早期預警評分表運用于原始數據，根據卡方分割原則可依據得分將患者分為4組，分數越高，腹腔感染發生率越高，4組間差異具有統計學意義(χ2=304.23，P<0.001)。見表5。

表5 腹腔感染風險分級 例

3 討論

3.1確定胃癌術后腹腔感染危險因素利于護理人員臨床動態監測 腹腔感染是胃癌術后主要并發癥之一，且常聯合發生吻合口瘺，嚴重影響患者預后，延長患者住院時間，增加患者經濟負擔。本研究中腹腔感染發生率為9.22%，與Mao C C等[8]研究結果一致。對于腹腔感染影響因素的研究國內學者主要聚焦于手術因素、術前實驗室指標等。陳士遠等[9]對1 728例胃癌患者術后進行回顧性研究，發現淋巴結清掃范圍、腫瘤侵及周圍臟器、糖尿病、手術時間、年齡、淋巴細胞計數為術后腹腔感染的獨立危險因素；肖華等[10]指出聯合臟器切除、體質指數>25、糖尿病和圍術期輸血是胃癌根治術后腹腔感染的影響因素；同時，貧血、晚期腫瘤、低蛋白血癥等也已被證實與術后腹腔感染的發生有關[11-12]。國外學者[13-14]著眼點則更精細，指出高內臟脂肪含量、術后降鈣素原(PCT)和C-反應蛋白(CRP)均與胃癌術后腹腔感染有關。但以上危險因素不夠直觀，缺少實時性，且不是護理人員術后觀察常規指標，不利于臨床廣泛應用。生命體征是機體內在活動客觀反映，有助于醫務人員了解患者生理狀態、判斷患者疾病的輕重和危急程度，也是患者術后需實時監測的重要指標之一[15]。改良早期預警評分(MEWS)包括心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識這5項生命體征指標，是護理人員識別臨床危重癥的有效病情觀察工具，由于條目簡單，已在臨床廣泛推廣使用。而患者主訴作為患者動態自我情況的主觀表達，是病情信息的又一大主要來源。有研究證明重視患者主訴可有效減少并發癥的發生，同時傾聽患者主訴也可拉近醫務人員與患者的關系[16]。因此本研究在納入危險因素時，收集患者腹腔感染發生前24 h的呼吸、心率、體溫及患者主訴等資料。

本研究對683例行胃癌根治術的患者進行回顧性研究，篩選出術后腹腔感染的5個獨立危險因素即腹腔感染確診前24h內最高體溫≥37.5℃、最快心率≥98次/min、腹腔感染確診前白細胞數≥9.95×109/L、主訴腹痛、腹脹。腹腔感染發生前常伴隨體溫、心率等生命體征變化和白細胞的增高，但常與術后正常炎性反應如吸收熱相混淆，因此易被忽略。本研究結果提示對于術后異常生命體征患者應加強監視，謹防腹腔感染的發生。同時，護理人員需在巡視過程中詢問患者主訴，當患者多次提及腹痛腹脹，應及時匯報醫生，采取相應的護理措施。

3.2構建的風險預測模型科學嚴謹，簡便易行 本研究建立了針對胃癌術后腹腔感染的風險預測評分模型，共篩選出5個變量。與目前現有的胃癌術后腹腔感染Logistic模型比較，本研究更側重于患者生命體征和患者主訴，更便于臨床實際觀察。針對模型區分能力和一致性的效能評價也證實本研究模型AUC>0.7、P≥0.05，具有較好的預測符合效度和判別效度。本研究同時對模型進行了簡化，對獨立危險因素進行賦值，通過ROC曲線和Youden指數確定危險因素截斷值，最終形成胃癌術后腹腔感染早期預警評分表。本研究同時也確定了術后腹腔感染風險分級，即評分表得分為11～12分為極高危險組，7～10分為高危險組，5～6分為中危險組，0～4分為低危險組，在臨床實際工作中，對于評分≥7分的高危患者，就應當嚴密觀察、持續關注、及時采取預見性干預措施，已避免腹腔感染的發生。

3.3研究的局限性 由于回顧性研究的限制，部分患者的數據缺失不能納入，最終納入樣本中腹腔感染發生例數較少，未將總樣本分為建模組和驗證組，且未將最終確認的胃癌術后腹腔感染早期預警評分表進行前瞻性驗證。

綜上所述，本研究對胃癌根治術后患者的相關資料進行統計分析，初步構建了基于患者病情觀察的胃癌術后腹腔感染早期預警評分表，經評價具有較好的預測效能和臨床實用性，可有效區分高危患者，方便臨床醫務人員及時采取針對性措施。但仍需多中心、大樣本的前瞻性驗證，進一步驗證和推廣該評分表的效能和穩定性。