PDCA循環在改進檢驗分析前標本質量中的應用

吳 劍

福建省邵武市立醫院檢驗科 354000

近年來，檢驗分析前質量控制逐漸得到檢驗與臨床的重視，為了提高檢驗分析前標本質量，本研究利用計劃—執行—檢查—改進循環(Plan-do-check-action,以下簡稱PDCA循環)對檢驗分析前標本進行質量管理，多部門聯合，采用各項有力措施，大力改進分析前檢驗標本的質量[1]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2018年8月開始，檢驗科聯合醫務部、護理部、總務科、信息科一起，對檢驗分析前標本質量進行PDCA循環管理，將2018年8—12月檢驗分析前標本質量統計數據作為實施后,將2018年1—7月未進行PDCA循環管理的數據作為實施前。

1.2 方法 自2018年8—12月，每個月運用PDCA循環，通過計劃(Plan)、執行(Do)、檢查(Check)、改進(Action)4個階段對檢驗分析前標本進行質量管理。每個月初匯總上個月不合格標本，進行原因分析，實時檢查執行情況，不斷調整策略，改進措施，進入下一個循環。

1.2.1 計劃(P)：旨在“提高檢驗報告質量，為每一位病人負責”的理念，檢驗科在2018年8月啟動“檢驗分析前標本質量改進”項目。由此成立涵蓋醫務部、信息科、檢驗科、總務科、護理部的質量改進小組。制定質量控制目標為不合格檢驗標本數小于總送檢標本量的0.1%。

1.2.2 執行(D)：醫務部：協調各科室工作。(1)信息科：根據分析前的流程梳理，加強LIS系統對檢驗科的支持；強化了LIS系統的統計功能，便于次月數據統計匯總。(2)檢驗科：對臨床科室護士，特別是三年以下的新進院護理人員進行《檢驗分析前質量控制》的培訓；印刷《標本采集手冊》發放至臨床，規定了采血順序，對于需要病人自行留取的痰液、尿液、糞便、精液等標本的標準采集方法通過電子文檔發送至臨床科室文件中，以便臨床護士打印給需要留取此類標本的病人；梳理了標本分析前流程，明確幾個關鍵節點(條碼打印、標本采集、標本送出、標本接收、標本檢驗、標本報告等)；檢驗科工作人員接收到標本進行簽收時，可初步判斷不合格標本(標本類型錯誤、標本容器錯誤、標本采集量錯誤等)，不合格標本退回。初步判斷合格的標本進行標本預處理，在這個步驟發現標本溶血，將溶血標本退回。經此篩選后的標本進入正常檢驗流程，在這個程序中發現須抗凝的標本出現標本凝集，將凝集的標本退回。在退標本前及時與臨床溝通，并在LIS系統中及在《不合格標本登記本》上登記。(3)總務科：加強對送標本工友的相關知識的培訓，對標本送檢的流程以及送檢標本的方式進行嚴格管控，制定獎懲措施。(4)護理部：加強對護理人員的培訓與考核。對每月檢驗科統計的“不合格檢驗標本”進行分析，納入護理質量管理考評，制定獎懲，督促臨床科室進行分析整改。(5)臨床護士：提高對檢驗標本質量的重視，加強學習《檢驗分析前質量控制》課件，認真閱讀《樣本采集手冊》，在日常工作中牢固樹立檢驗分析前質量意識。

1.2.3 檢查(C)：每個月初檢驗科通過LIS軟件的統計功能與《不合格標本登記本》對分析前不合格標本進行科室、病人信息、標本類型、采集時間、錯誤類型、責任人等詳細信息進行統計匯總，上報質量改進小組。

1.2.4 改進(A)：質量改進小組召開每月1次的會議，在會上將上月的不合格標本錯誤類型進行分析，發現問題，找出原因，提出改進措施：工友送檢標本過程中引起的問題由總務科解決；護理人員采集標本時的失誤由護理部協調處理；由病人本身引起的采集失誤，加強護理人員對病人的宣教。同時對前兩個月的標本質量進行回顧：調查整改后的問題是否有解決，以達到持續改進的目的。

1.3 評價指標 對比實施前、后不合格率及實施后是否達到目標值。

2 結果

實施PDCA循環管理前的2018年1—7月間，檢驗科收到的標本總數為300 286份，其中不合格標本439份，占0.146%；實施后的2018年8—12月，檢驗科收到的標本總數為290 946份，其中不合格標本287份，占0.099%，各類型不合格率均比實施前下降，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。2018年8—12月每月各類型不合格標本占本月不合格標本比率變化趨勢，見圖1。實現了控制在0.1%以下的目標。

表1 實施前、后樣本統計[n(%)]

圖1 2018年8—12月每月各類型不合格標本比率月度監控圖

3 討論

檢驗分析前的標本質量是關乎檢驗報告質量好壞的重中之重，在日常工作中，不斷提升檢驗分析前標本質量，確保檢驗報告質量，對于節約病人看病的成本以及協助醫生對疾病的診療至關重要。PDCA循環是美國質量管理專家戴明博士首先提出的，所以又稱戴明環。全面質量管理的思想基礎和方法依據就是PDCA循環[2]。

檢驗分析前標本質量的統計指標包括：(1)申請醫生的身份不明確率；(2)申請科室信息錯誤率；(3)申請單上病人信息錯誤率；(4)標本容器錯誤率；(5)標本類型錯誤率；(6)標本采集量錯誤率；(7)采集時間錯誤率；(8)抗凝標本凝集率；(9)標簽不合格率；(10)標本溶血率；(11)住院病人腕帶標識錯誤率；(12)病人信息錄入錯誤率；(13)血培養污染率；(14)運輸途中丟失的標本率；(15)運輸途中容器損壞的標本率；(16)運輸時間不合格標本率；(17)運輸條件不合格標本率。從以上17項指標中可以看到，1～3項指標與主管醫生有關；4～13項與主管護士密切相關；14～17項與運輸標本的護工相關。可見，檢驗分析前的標本質量僅僅依靠檢驗科1個科室的一己之力是控制不好的，必須多部門聯合管理[3]。檢驗科在分析前標本質量控制中借助了PDCA循環管理方法，在對本院檢驗不合格標本的主要原因進行分析的基礎上，明確了“提高檢驗報告質量，為每1位病人負責”的宗旨[4]，制定了將檢驗分析前不合格標本率控制在0.1%以下的管理目標，緊密結合標本的采集與運送流程，明確了關鍵環節的工作標準與控制措施，多部門聯動，通過不斷地統計、分析原因，制定計劃、執行策略、檢查成效與督促整改的循環往復，對檢驗分析前的標本進行管理。實施后的不合格標本率與實施前的相比，標本質量得到了顯著的提升，差異有統計學意義(P<0.05)，說明PDCA循環對于檢驗分析前標本質量管理有效。PDCA循環管理能得到滿意的效果，各部門的作用缺一不可：整個過程離不開醫務科的協調、信息科軟件程序的配合，總務科與護理部的行政干預，更加離不開臨床護理人員日常工作的落實以及檢驗科大量的培訓、整理、統計工作。

在表1中可以看到樣本丟失數從采用PDCA循環管理前的5例下降到采用改進措施后的0例，說明總務科在管理運送標本工友的過程中措施嚴格有效。圖1的不合格標本月度監控圖上可以看到在2018年9月，采集時機錯誤、標本容器錯誤以及標本采集量錯誤這三方面的不合格標本率有所提升，在查找原因時發現，9月份新入院了一批護理人員，雖然經過了崗前培訓，但在進入臨床后的實際操作過程中，還是會因為工作繁雜而出現操作失誤從而導致檢驗分析前不合格標本率有所升高；表1的不合格原因構成比可以看出不合格原因主要集中在抗凝標本凝集、標本容器錯誤以及采集量錯誤這三個方面，而這三個方面的原因均是由于臨床護士操作不規范、對檢驗標本的采集要求認識不清而造成的。以上二圖表均說明了對臨床護理人員培訓的重要性：一是要對新入院的護理人員加強檢驗分析前標本質量的培訓；二是要將檢驗標本質量納入日常護理質量的考核中去，加強培訓、考核與獎懲的力度，切實提高檢驗分析前的標本質量[5]。