斜外側腰椎椎間融合術臨床研究進展

張 強，丁洪偉，史洪洋，孫曉海，史國棟*

1.江蘇省第二中醫院骨科，南京 210017

2.海軍軍大學附屬長征醫院骨科，上海 200003

3.臺州市第一人民醫院骨科，臺州 318020

腰椎椎間融合術是治療腰椎退行性疾病的常用方法，廣泛應用于臨床。為了提高椎間融合率及減少術后并發癥，腰椎椎間融合術從傳統的后路腰椎椎間融合術（PLIF）和經椎間孔腰椎椎間融合術（TLIF）發展到現在的微創融合術，主要包括微創經椎間孔腰椎椎間融合術（MIS-TLIF）、側方腰椎椎間融合術（LLIF）和斜外側腰椎椎間融合術（OLIF）。OLIF 是Silvestre 等[1］在2012 年首次報道的一種新的微創技術，該術式從左側腰大肌和腹主動脈之間進入椎體側方，安放工作通道，具有創傷小、恢復快等優點，主要適用于需行前方減壓融合的腰椎退行性疾病[2］。OLIF 避免了PLIF 對腰椎后方結構的破壞及對硬膜囊、神經根的干擾，但側方入路操作顯著增加了腰大肌及腰叢神經損傷的風險[3-5］。本文通過文獻回顧，分析OLIF 臨床應用現狀、并發癥發生情況及其防治方法，為該技術更好地推廣應用積累經驗。

1 OLIF的適應證和禁忌證

OLIF 的適應證[1-2，6-13］:①腰椎椎間盤退行性疾病，包括Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫，腰椎椎管狹窄癥，腰椎椎間盤突出伴不穩，退行性腰椎側/后凸畸形，椎間盤源性腰痛，椎間盤內破裂癥，終板炎等。②硬膜外瘢痕形成、神經粘連嚴重的翻修病例、早期融合手術后節段未融合、腰椎術后鄰椎病、椎間盤摘除術后復發、假關節形成、繼發性腰椎畸形或不穩、腰椎手術失敗綜合征等。③需行前方重建的腰椎骨折，需行前方膿腫清除的腰椎結核或感染及需行前方病灶切除的腫瘤病變等。

OLIF 的禁忌證[8-9，14-16］:①既往腹部手術史，左側腹膜后區有較大瘢痕形成，腹主動脈與腰大肌間隙小等。②中重度腰椎滑脫，神經根管/側隱窩狹窄及嚴重中央椎管狹窄，關節突關節增生、融合、黃韌帶肥厚鈣化等。③重度骨質疏松。④中重度旋轉性脊柱畸形。⑤發育性椎管狹窄。⑥重度肥胖。

2 OLIF的臨床療效

Silvestre等[1］回顧性分析經OLIF治療的179例患者資料，術中每個節段平均出血量57 mL，每個節段平均手術時間32.5 min，平均住院天數7.1 d。Woods等[6］報道了137例經OLIF治療的患者，術中出血量10 ～ 300 mL，平均83.2 mL，術后6個月復查CT，顯示椎間融合率達97.9%。沈俊宏等[17］報道86例接受腰椎融合術的腰椎退行性疾病患者，手術時間為（41.7±11.3）min，術中出血量為（20.5±14.3）mL，椎間融合率為91.9%（79/86）。張建鋒等[9］報道36例腰椎退行性疾病患者接受單節段OLIF 治療，手術 時 間 為（112±43）min。Ohtori 等[7］報 道12 例脊柱側凸畸形患者接受OLIF 治療，平均手術時間350 min，平均術中出血量350 mL，術后1 年復查CT 顯示椎間融合率為90%。Lin 等[18］報道52 例接受stand-alone OLIF 治療的患者，術后1 年椎間融合率為81.9%。Kim 等[19］報道29 例接受OLIF 治療的患者，術后1 年椎間融合率為92.9%。上述報道的手術時間與術中出血量差異較大，考慮可能原因為術者熟練程度不同，疾病病種不同，部分行后路經皮置釘內固定術的患者手術時間相應延長，術中出血量增多。有研究結果顯示，OLIF 的椎間融合率與ALIF、LLIF 相當[7，20-21］，stand-alone OLIF 的融合率偏低[18］，提示增加椎體側方內固定或后側經皮椎弓根置釘可提高術后融合率。

OLIF在畸形矯正、椎管減壓及臨床癥狀改善方面效果顯著。Ohtori等[10］報道對35例椎管狹窄癥患者采用OLIF治療，術前下肢痛視覺模擬量表（VAS）評分為（8.2±2.7）分，術后1 年降至（1.5±0.8）分。張建鋒等[9］報道36例接受OLIF治療的下腰椎退行性疾病患者VAS評分由術前（8.3±2.3）分降至術后6個月（1.6±0.4）分，Oswestry功能障礙指數（ODI）由術前（69.2±17.5）%降至術后6個月（10.7±2.7）%。Ohtori 等[7］報道接受OLIF 治療的12 例脊柱后凸畸形患者腰痛VAS 評分從術前（9.5±3.5）分降至術后（2.3±1.7）分，ODI 由術前72%降至術后22%，Cobb 角由42°改善至5°。Fujibayashi 等[22］報道接受OLIF 治療的28 例腰椎退行性疾病患者，在影像學上評估52 個減壓節段的間接減壓效果，結果顯示，硬膜囊橫截面積（CSA）術前平均99.6 mm2，術后平均134.3 mm2，術后較術前增加30.2%；椎間隙高度術前平均5.4 mm，術后平均9.9 mm，術后較術前增加82.3%；日本骨科學會（JOA）評分從術前平均15.4 分改善至術后平均24.9 分，改善率達72.2%。Ohtori 等[23］對10 例L4，5椎體滑脫患者采用OLIF 治療并進行10年隨訪，結果顯示，腰椎復位融合滿意，末次隨訪時椎管橫截面積大于鄰近節段，黃韌帶厚度較其余節段薄，說明長期減壓療效仍然顯著。

3 OLIF的并發癥及防治

OLIF作為一種新型的微創手術方式，在腰大肌和腹主動脈血管間隙操作。理論上，避免了LLIF 直接經腰大肌入路損傷腰大肌和腰叢神經的風險，避免了PLIF 和TLIF 造成的腰椎后方結構破壞和椎管內組織損傷等并發癥。但是，該技術也存在如椎間融合器下沉，交感神經鏈損傷，腰叢神經損傷，大血管和腰動脈等節段血管損傷，輸尿管、腹膜及腹腔臟器損傷等并發癥。Mehren 等[24］報道812 例接受OLIF 治療的患者術后并發癥發生率為3%，其中感染5 例，血腫11 例，麻痹性腸梗阻2 例，髂靜脈損傷2 例，動脈損傷1 例，生殖股神經損傷1 例，腰叢神經損傷2 例。Abe 等[2］報道155 例接受OLIF 治療的患者，75 例發生并發癥（48.3%），最常見為終板骨折與Cage 下沉（18.7%），其次為腰部乏力與大腿麻木（13.5%）、節段性動脈損傷（2.6%），這些并發癥大部分是暫時的，但3 例患者出現永久性損傷（1 例輸尿管損傷，2 例神經功能損傷）。Fujibayashi等[25］報道1 003 例接受OLIF 治療的患者，139 例發生并發癥（13.9%），其中感覺神經損傷35 例，腰大肌無力30 例，椎體骨折22 例，運動神經損傷10 例，腹膜撕裂8 例，節段動脈損傷7 例，前縱韌帶破裂6例，胸膜撕裂5 例，手術部位感染4 例，融合器錯位3 例，腹膜后血腫3 例，輸尿管損傷3 例，腹壁疝2例，腸梗阻1 例。劉進平等[15］報道，67 例患者OLIF術后發生大腿短暫麻木無力2 例，交感神經叢損傷1 例，融合器下沉7 例，手術切口脂肪液化2 例，切口疝1 例，并發癥發生率為19.4%。上述研究顯示，OLIF術后并發癥發生率差異較大，其主要原因可能與術者手術熟練程度、患者病種、手術操作難易程度不同等因素有關。

為減少并發癥的發生，術前應完善MRI 和CT檢查[6，16，26-27］，通過影像學資料測量腰大肌前緣與腰前動脈（主動脈或左髂動脈）左外側緣之間的距離，間隙過小易引起血管、腰大肌和腰叢損傷的風險增大，＜1 cm 時建議選擇其他椎間融合術式[26］。術前擺體位時，輕微的左髖關節屈曲將有助于放松左側腰大肌[28］。術中需鈍性剝離腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，Mirilas等[29］描述了在此入路中可能發現的4條神經，肋下、髂下、髂腹股溝和股外側皮神經，鈍性分離有助于減少這4 條神經的損傷。

靠近椎間盤的解剖走廊受到腰大肌前緣和主動脈或髂左動脈左外側緣的限制[16］。筆者建議仔細分離腰大肌前緣，不要超出正中冠狀面，以免損傷生殖股神經（位于腰大肌前外側表面）、腰叢和肌肉本身[24，26，30-31］。此外，還應考慮到橫突上腰肌的長時間收縮可能危及腰叢[30-31］。管狀牽開器應置于斜軌道上，牽開器應以椎間盤為中心[16］，在側位透視投影時，應將導針插入椎間隙前中1/3 交界處，有助于管狀牽開器的斜置和籠狀牽開器的放置。節段性血管損傷與管狀牽開器放置有關。筆者建議在L4/L5節段固定管狀牽開器時要注意防止髂腰椎靜脈撕裂[28］。在尋找椎體時，必須避免用克氏針觸診椎體。

輸尿管病變好發于L2/L3水平[32］，管狀牽開器可與輸尿管重疊，特別是在腰上水平。因此，在腹膜后通道暴露和管狀牽開器放置的任何節段，輸尿管都容易受傷。Fujibayashi 等[33］提出采用增強CT重建三維圖像了解輸尿管術前解剖結構，該研究顯示，90.4%輸尿管位于腰大肌前方，16.0%位于椎體外側。術中注意在椎間盤切除術前完全收縮腹膜后脂肪組織，將輸尿管撥向前方，完全通過管狀牽開器視野檢查椎間隙。當術后出現血尿或非特異性體征和癥狀，如腹痛、發熱、嘔吐、腹脹或白細胞增多時，應考慮輸尿管損傷的可能[33-34］。

交感神經鏈位于椎體前1/3 處[24］，盡管在文獻中經常被報道，但沒有關于保持其完整性的技術 性 建 議[21，27，35］。Kim 等[21］報 道29 例L4/L5節 段接受OLIF 治療的患者，交感神經鏈損傷發生率為13.4%。筆者認為，交感神經鏈損傷的發生率被低估，因為在部分患者中，雙腿的皮膚溫差很小，癥狀是輕微或可逆的；針對交感神經鏈損傷的預防，在置入較為狹窄通道時可向前推移交感鏈。

根據Uribe 等[36］的研究，椎體從前到后可分為Ⅰ～Ⅳ區腰叢神經走行區域:L1～4位于Ⅲ區，L4，5位于Ⅱ、Ⅲ區交界處。如OLIF 手術節段下移，則安全通道應前移。在對側椎間盤纖維環松解過程中，建議使用鈍性手術工具以避免對側腰大肌和腰叢損傷，對側纖維環松解操作過程中，器械要垂直于椎體側面。術后出現腰叢神經損傷癥狀，一方面與長時間牽拉導致肌肉、神經缺血損傷有關，另一方面與術后傷口血腫刺激有關；若出現損傷癥狀，無需特殊處理，術后可自行恢復。

目前沒有文獻專門討論如何防止OLIF 術后融合器沉降。然而，有研究報道了XLIF 術后融合器沉降的發生率為0.3% ～ 22.0%。融合器沉降與技術、置入材料及患者骨密度等多種因素相關。醫源性下沉發生在終板制備、放置融合器時或放置后立即受損時，且往往發生于圍手術期，與技術缺陷相關[37］。因此，也有報道稱，腰椎上終板相對于下終板更易發生沉降，且所有腰椎上終板抗壓力均弱于下終板[37-40］。將融合器置入椎間隙中1/3處，雙側椎弓根螺釘或椎體側方螺釘置入有助于避免融合器下沉。

4 結語與展望

OLIF 是近幾年新出現的技術，手術相關器械有待進一步完善，需要更多解剖與影像學研究來指導臨床，也需要大樣本、長時間的臨床隨訪結果來驗證該術式的有效性及安全性。目前的研究已證明OLIF 既可實現有效的間接減壓，完成椎體間融合，又可避免對椎體后方及椎管內部結構的干擾，具有微創、恢復快、療效好的優點。隨著手術操作技巧及手術器械的不斷改進，OLIF將受到越來越多脊柱外科醫師的青睞，造福更多患者。