醫(yī)院分類管理 監(jiān)管是關(guān)鍵

◎ 文 《法人》特約撰稿 胡曉翔

2019年12月28日，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的一部大法落地。第十三屆全國人民代表大會常務委員會第十五次會議通過了《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，標志著國民健康保護體系全面形成。這部法律的出臺，有望對維護良好安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務秩序，共同構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，發(fā)揮積極的作用，改善“醫(yī)鬧”事件屢禁不止的狀態(tài)。

新法之中，“對醫(yī)療法人的分類管理”在立法層面得到確認，筆者認為，多年來在“分類管理制度”實施方面存在著法律依據(jù)不足、分工不合理及后續(xù)監(jiān)管缺失等問題，將會在該法實施日，即2020年6月1日之后，得到全面改善。

“分類管理制度”曾經(jīng)先天不足

大約20年前，國務院體改辦等8部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2000〕16號）就提出了“建立新的醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度”，全國各地很快完成了“現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)的劃分”，并且對新申請設置的醫(yī)療機構(gòu)嚴格“分類核定”，啟動了依法治理醫(yī)療服務類法人的工作。但是，由于進一步的配套措施沒有落實，使得“分類管理制度”效果未能彰顯，甚至在法律上存在嚴重的隱患。

首先來看《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》（國務院1994年2月26日發(fā)布，1994年9月1日起施行，以下簡稱“條例”）和我國醫(yī)療機構(gòu)管理唯一一部專門性法規(guī)及其權(quán)威配套文件《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》（衛(wèi)生部1994年8月29日發(fā)布，1994年9月1日起施行，以下簡稱“實施細則”），兩部條例中，對醫(yī)療機構(gòu)均沒有“分類管理制度”的規(guī)定。

2000年2月16日制定的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》（以下簡稱“指導意見”）首次明確“建立新的醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度”，其第二項規(guī)定：“將醫(yī)療機構(gòu)分為非營利性和營利性兩類進行管理。”；之后的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》（以下簡稱“實施意見”）和《關(guān)于城鎮(zhèn)非營利性醫(yī)療機構(gòu)進行民辦非企業(yè)單位登記有關(guān)問題的通知》（以下簡稱“登記通知”），分別規(guī)定（兩類醫(yī)療機構(gòu)）劃分的主要依據(jù)是醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營目的、服務任務，以及執(zhí)行不同的財政、稅收、價格政策和財務會計制度，以及要求“各類城鎮(zhèn)非營利性醫(yī)療機構(gòu)（政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)除外）在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后，應當依法到民政部門進行民辦非企業(yè)單位登記。”

從以上相關(guān)法規(guī)的發(fā)布可以看出，“分類管理制度”在專門性法規(guī)“條例”及其配套文件“實施細則”里并沒有提出，源頭始見于“指導意見”的第二點，而“指導意見”是“國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)”文件，其法律效力等級目前看法不同。但是，其肯定低于“行政法規(guī)”。根據(jù)行政許可法的規(guī)定，“指導意見”所設定的“行政許可”屬于“越權(quán)設定”。至于做為“指導意見”的配套文件“實施意見”，效力等級更低。可見，盡管在“指導意見”和“實施意見”和“登記通知”中，都有“分類管理制度”的一些規(guī)定，但并沒有法律依據(jù)作為支撐。先天不足，是導致“分類管理制度”的實施分工不合理及后續(xù)監(jiān)管力度不夠的主要原因。基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法的施行，使得醫(yī)療機構(gòu)的分類管理制度得以依法確立，將會改變無法可依的狀態(tài)。

“分類核定程序”經(jīng)常被忽視

新法中，對于“醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度”呈現(xiàn)更加明確和細致的規(guī)定。

“實施意見”中，對于兩類醫(yī)療機構(gòu)的界定不同：非營利性醫(yī)療機構(gòu)的收入用于彌補醫(yī)療服務成本，實際運營中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展；營利性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務所得收益可用于投資者經(jīng)濟回報，兩者的標志性區(qū)別在于“執(zhí)行不同的財政、稅收、價格政策和財務會計制度”。對此，基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法的規(guī)定更加龐雜，如第四十一條第三款：“社會力量可以選擇設立非營利性或者營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。社會力量舉辦的非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照規(guī)定享受與政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)同等的稅收、財政補助、用地、用水、用電、用氣、用熱等政策，并依法接受監(jiān)督管理。”；第一百條規(guī)定：“違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門責令改正，沒收違法所得，并處違法所得二倍以上十倍以下的罰款，違法所得不足一萬元的，按一萬元計算；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：…（三）非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向出資人、舉辦者分配或者變相分配收益。”

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據(jù)了解，醫(yī)療機構(gòu)分類的核定工作，各地多年來基本上都是依據(jù)“實施意見”中對“醫(yī)療機構(gòu)分類的核定程序”規(guī)定，由衛(wèi)生行政部門內(nèi)的醫(yī)政部門承擔，其中“核定”工作經(jīng)常被醫(yī)政部門有意無意地忽視了。伴隨著審批服務改革，很多地方集中許可、局外設局，醫(yī)療機構(gòu)的準入權(quán)到了衛(wèi)生健康部門之外的“審批局”，而其中工作人員的法定職責、工作能力和專業(yè)技能，難以勝任對兩類醫(yī)療機構(gòu)的“資金流”進行科學、嚴密分析，對價格財會制度進行縝密審核，這些現(xiàn)象導致“分類管理制度”不統(tǒng)一，后續(xù)監(jiān)管缺乏應有的力度，

“分類管理制度”如何落地

因此，筆者認為，“分類管理制度”的實施，從其工作實質(zhì)內(nèi)容來看，以政府財政部門、稅務部門牽頭聯(lián)合國土、公用事業(yè)、衛(wèi)生健康、審計等等多部門承辦為妥。如果單純或主要分工給衛(wèi)生健康行政部門或?qū)徟郑瑒t屬分工不合理，且使得“實施意見”關(guān)于“加強非營利性醫(yī)療機構(gòu)的國有資產(chǎn)監(jiān)管”和“規(guī)范非營利性醫(yī)療機構(gòu)職工工資等收入的分配辦法”，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》的“非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向出資人、舉辦者分配或者變相分配收益”監(jiān)管的要求，很難切實落實。

綜上所述，筆者特提出以下3點建議：

一、國務院及時修訂行政法規(guī)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，國家衛(wèi)健委修訂配套文件《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》，加入“分類管理制度”的細化規(guī)范，以系統(tǒng)落實《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》有關(guān)分類管理的要求。

二、關(guān)于兩類醫(yī)療機構(gòu)的“核定”和“后續(xù)監(jiān)管”工作，要明確規(guī)定由政府財政部門、稅務等部門牽頭多部門聯(lián)合承擔。

三、定期審查醫(yī)療機構(gòu)尤其是“非營利性醫(yī)療機構(gòu)”的財務狀況、資金流向。非營利性醫(yī)療機構(gòu)的盈利是否用于“擴大再生產(chǎn)”，是否“向出資人、舉辦者分配或者變相分配收益”，把握好資金流向，確保“醫(yī)療機構(gòu)分類管理”真正監(jiān)管到位。