醫藥分開的過去、現在與未來

盧詩語

【摘 要】我國的醫藥分開目前處于試點探索的階段，其是否真正有效降低了醫療費用一直存在著比較大的爭議，本文簡單歸納了我國在醫藥分開方面已做出的嘗試，并從一些公開的政策數據及行業工資狀況入手，論述目前的醫藥分開措施造成的新局面與新風險，提出我國目前的醫藥分開未明顯降低醫療費用的觀點，并認為這不代表醫藥分開沒有實際意義，而是應該采取相應的措施對它加以完善，以期醫藥分開在未來的發展中更好的體現出其應有的效果。

【關鍵詞】醫藥分開;醫療費用;以藥養醫

【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）01-0294-02

醫藥分開作為一個世界性難題，一直被認為是能有效規制醫藥行業、降低醫療費用、減輕民眾醫療負擔的政策措施，但實施起來難度較高。我國在醫藥分開方面做過許多嘗試，經歷過數次失敗，現階段的“醫藥分開”旨在打破當前“以藥養醫”的格局，著力于取消公立醫院藥品加成，作為新醫改的核心內容，助力解決“看病難、看病貴”的頑疾，以期降低醫療費用開支。本文比較了醫藥分開實施前后的醫療費用開支，論述醫藥分開的現狀，可見醫藥分開目前并未有效降低醫療費用，但是可通過相關政策輔助，在未來發揮出更大作用。

1 醫藥分開相關政策及實踐情況梳理

1.1相關概念

我國的“以藥補醫”政策是在上世紀五十年代國家面臨財力不足、對公立醫院補助有限的難題時制定的，是對公立醫療機構的一項經濟補償機制，主要是指公立醫療機構實行15%的藥品加成政策，即公立醫療機構的藥品銷售價是在其實際購進價的基礎上，增加了15%的藥品加成費用，以用于補償醫療機構運行成本。①這項政策在歷史上對于保障公立醫院的運行和發展發揮了積極作用;但就實踐情況看，由于監管制度的缺陷和公共財政投入的不足，公立醫院收取藥品加成這一“以藥補醫”的做法，助長了醫院及醫生的趨利傾向，導致公立醫療機構的運行和發展嚴重依賴藥品收入，開大處方、多用藥、用貴藥現象的發生，無疑會增加人民群眾看病就醫的費用支出，而我國醫藥分開的舉措就是建立在這一背景之下。

對于醫藥分開，目前國際上仍沒有一個非常統一的界定，從一些相關政策和學術論文中，可以發現醫藥分開有廣義與狹義之分，廣義上的醫藥分開是指通過引入市場化的運行機制，對藥房的所有權、經營權、管理權進行改造，以斷開醫療機構和藥品收益間的利益鏈條，達到降低甚至取消醫療機構對藥品收入依賴的效果;而狹義上的醫藥分開是指單純的將門診藥房從醫療機構中徹底分離出去。而我國相關政策中采用的是廣義的醫藥分開的概念。②我國現在意義上的醫藥分開主要是指：取消藥品加成政策，將公立醫療機構的經濟補償由服務收費、政府補助和藥品加成收入三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。

1.2政策梳理

醫藥分開的相關政策和實踐過程可以劃分為兩大階段，第一階段是醫藥分開的初步探索階段，從1997年至2008年，這一階段中，各地做出了關于醫藥分開的幾種嘗試。

1997年至1999年間頒布的如《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》等一系列的決定指出降低藥品收入在醫療機構收入中的比重，合理控制醫藥費用的增長幅度，醫療收支和藥品收支實行分開核算、分別管理。但是這一機制沒有解決好合理的激勵監督機制，造成醫療機構從財務上設置“賬外賬”。2002 年 4 月，由國家計委、國家經貿委、財政部、勞動保障部、衛生部、國家藥品監督管理局等九部委聯合下發了《關于完善“三項改革”試點工作的指導意見》，提出實行開展門診藥房脫離的改革試點工作：可將醫院門診藥房從醫院脫離出來，成為新的藥品零售企業;或由現有藥品經營企業對脫離的藥房進行重組，或采取特許加盟的方式。③2005 年，江蘇南京開始嘗試“藥房托管”式的醫藥分開改革過渡模式：醫療機構將本單位采購、供應及貯存管理工作，委托給專業化的醫藥經營企業或機構市場化運作，藥房經營收益按比例分配。2008 年，安徽蕪湖市專門成立醫療機構藥品管理中心，對藥品實行統一購銷管理的醫藥分開改革，成立醫療機構藥品管理中心，集中開展全市藥品的網上集中采購、公開招標，根據各醫療單位的藥品需求，集中配送，集中與各家醫療單位結算費用。④但是這四種醫藥分開模式在我國的嘗試都未從根本上切斷醫藥之間的利益鏈條，改革工作浮于表面，均以失敗告終。

自2009年開始，我國才開始了醫藥分開的第二階段，也就是現在意義上的醫藥分開階段。2009 年 3 月《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（ 2009-2011 年）》提出推進醫藥分開，積極探索醫藥分開的多種有效途徑，醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決。2012年3月14日，國務院發布《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》提出以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，推進醫藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。⑤這時開始在政策文件中正式提到取消藥品加成的問題。2015年5月《關于城市公立醫院結合改革試點的指導意見》和《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》針對城市和縣級公立醫院提出推進醫藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制，取消藥品加成（中藥飲片除外）。

1.3實踐情況

根據相關的政策文件，我國各市公立醫院逐步開展醫藥分開相關事宜，目前為止我國在醫藥分開這一塊已實現了階段性進展：經過2009-2011年醫藥衛生體制改革，我國公立基層醫療衛生機構的藥品加成已基本取消;自2013年，國家開始陸續取消縣一級公立醫院的藥品加成，這一步目前已基本完成;⑥自2015年，我國已陸續在200個改革試點城市的公立醫院實施了醫藥分開，部分試點城市目前在全市范圍內的公立醫院全面推進醫藥分開。

1.4醫藥分開對醫療費用的影響

醫藥分開的目的就是實現醫療費用的下降，所以評判我國醫藥分開的效果醫療費用是一個最為關鍵的指標。首先需要明確醫療費用的概念：醫療費用是指病人為了治病而發生的各種費用，它不單單指藥品費，而是指醫生的醫療費和手術費用，以及住院、護理、醫院設備等的所有費用的總和。本文以北京市為例，在進行醫藥分開改革之前，北京醫療費用由掛號費、診療費、藥品費（包括15%的藥品加成）、醫療服務項目費若有手術還包括手術中材料費這幾部分構成。而在改革后變為由醫事服務費、藥品費（沒有15%的藥品加成）、醫療服務項目費若有手術還包括手術中材料費這幾部分構成。改革后的醫事服務費代替之前的掛號費和診療費，藥品費用取消了15%的藥品加成，手術材料費沒有明顯改變，所以要想判斷醫藥分開是否降低了醫療費用，主要就是需對改革前的掛號費與診療費之和與改革后醫事服務費;以及改革前后醫療項目費用進行比較。

首先對2017年北京市醫藥分開綜合改革之后三甲醫院的醫事服務費與改革前的掛號費進行比較，可以看到普通門診在改革前掛號費是5元，改革后的醫事服務費是50元;副主任醫師改革前的掛號費為7元，改革后的醫事服務費為60元;主任醫師號在改革前是14元掛號費，改革后的醫事服務費增為80元（詳見表1），然后根據《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》提出的改革前診療費在原則上應為10元左右，我們可以看出醫藥分開之后，北京市的醫事服務費與改革前的掛號費和診療費之和相比，有較大程度的上漲。

再對改革前后的醫療項目費用進行比較。2017年《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》中對435項醫療服務價格將規范調整，表2中列舉了10個醫療服務項目改革前后的價格，可以看到其中普通床位費、特級護理、靜脈注射、普通穿刺、頸椎病推拿治療、闌尾切除術、顯微鏡下腦干腫物切除術這七個項目改革后的價格高于改革前，而頭部CT掃描、磁共振成像、PET/CT全身顯像這三個項目的價格是因改革而下降。不難發現北京市醫藥分開綜合改革降低了CT、核磁等大型設備檢查項目價格，同時上調了床位、護理、一般治療、手術、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格。

正因為這些醫療服務項目的價格有升有降，每個患者在就診疾病、治療方案、治療周期等方面也有不同，因此，此次價格調整對患者的影響也不盡相同，有的人的治療費用相比改革前更高，而有的人則感覺治療費用下降。通過北京衛生部門對405個病種的靜態測算顯示，改革后，門診患者次均費用平均降幅為5.11%，住院患者例均費用平均漲幅為2.53%。針對之前的比較，不難看出現階段的醫藥分開造成的醫療價格變動大體上存在著以下兩種情況：當患者的診療以藥物治療為主，或者比較多地涉及CT、核磁檢查，那就醫費用就會較醫藥分開前有所下降;當診療過程以技術勞務治療項目為主，如需要針灸、推拿治療的患者，以及患多種疾病需要繳多次醫事服務費的患者，那醫療費用反而會較之前有一定增加。所以總體來說，目前我國的醫藥分開政策未明顯體現出降低醫療費用的效果。

2 醫藥分開現階段的新局面、新風險

醫藥分開相關政策的出臺，造成了醫療環境一定程度上的改變，形成了新的局面和不可忽視的新風險。

2.1新局面

醫藥分開政策中將藥品加成取消后醫院收入明顯下降，這個收入窟窿該如何補、誰來補？國家衛計委曾表示，取消藥品加成，醫院由此減少的收入，由調整醫療服務價格、增加政府的補助、降低醫院的運行成本等多方來承擔。很多地方采用“8∶1∶1”或“7∶2∶1”的方式來彌補，即通過調整醫療服務價格彌補80%或70%，政府補助10%或20%，其余10%由醫院自行消化。但一些地方實踐下來后發現，政策性虧損成為改革后公立醫院的一大困擾。湖南省湘雅醫院院長孫虹坦言醫藥分開自2016年作為湖南省試點醫院運轉一年已造成2個多億虧損。中山大學附屬第六醫院院長蘭平也表示，該院年收入15億元，在取消藥品加成后，即便算上加強醫院管理所節省的成本，一年的缺口仍大約為8000萬元。（2016-2017）。政府財政投入跟不上、醫療成本降不下來，就導致大部分的補缺壓力放在了醫療服務收入上。

與醫院收入類似的是，醫生們的收入難免受醫藥分開影響，我國醫生收入構成模式是由基本工資、職務（職稱）工資和獎勵工資三部分共同組成的，其中獎勵工資一般能占到總工資的60—80%，而且一個醫生的基本工資和職務（職稱）工資在短時間內不會出現大幅度的變動，所以獎勵工資的變動直接影響到了醫生的總收入。而獎勵工資是由一個科室或者說一個醫院的總收入減去總支出，提出一定比例發放給個人的部分。科室（醫院）的總收入由醫療服務收費、財政補助、藥品收入、部分科室還會有手術材料費用這幾部分構成。醫藥分開之后，獎勵工資中的藥品加成收入沒有了，若財政投入沒有及時跟上且不能完全填補這部分收入損失的時候，醫生的收入將會出現明顯的下降。

2.2新風險

為維持自己收入與改革前基本持平，醫生試圖從其他方面提高自己的收入，就容易產生一些新風險，使醫療價格降不下去。

2.2.1重復就診風險。由于醫生原有的藥品加成收入方式被打破，取而代之的是新增設的醫事服務費項目。如利益相關者理論所言，醫藥分開改革打破了原本的利益平衡關系，醫院和醫生都會試圖尋找新的利益平衡點，藥品加成收入己不再作為醫院收入而存在，醫事服務費和醫療服務項目成為新的謀求利益的渠道，會難以避免的導致醫院產生過度供給醫療服務的源動力，從而導致醫生在利益驅動下，促使患者產生重復就診及獲得更多醫療服務的現象，這種現象也將增加患者的醫療費用開支。

2.2.2以械養醫、以檢查養醫的風險。“以藥養醫”也有可能轉向“以器械養醫”、“以檢查養醫”，最終的結果仍然是患者“買單”。在治療費中，除了手術處置費、醫療儀器治療費之外，最重要的是醫療材料和器械，如心臟支架、人工關節、人工股骨頭等，不僅價格昂貴，而且與原先的藥品類似，易滋生腐敗。雖然沒有‘大處方，但有更多的‘大治療，患者因此而多付出的費用可能并不低于‘大處方。

為什么會有這樣的新風險產生，一方面是由于醫生的主觀因素，另一方面則是由于客觀的醫療付費模式。目前我國絕大部分地區仍是采用按診療次數收費的醫療付費模式，該模式雖然具體明細到每個檢查項目，但是由于沒有明確規定患者到底該接受哪些服務項目或某一項目到底該做到什么程度，醫院和醫生在項目數量和項目范圍方面擁有很大的自主權。這也是醫生可以通過讓患者重復就診，多檢查，賣高價醫療材料來提高收入的原因。

3 醫藥分開的未來

綜合之前所述，可以看出目前我國的醫藥分開并沒有明顯降低患者的醫療費用支出。但盡管如此，依舊不能否認醫藥分開有其存在的必要，它是解決看病貴問題的第一步，是它的必要不充分條件，要想醫藥分開降低醫療費用的作用更好的體現出來，就要保證其它相應的政策能夠同步給予支持。

第一，在政策實施初期，政府應該及時加大對醫院的財政投入，幫助彌補醫院因藥品加成收入沒有之后的收入窟窿，以降低醫院和醫生從患者身上補收入缺的動機。若政府能夠及時對公立醫院提供財政補助以彌補取消藥品加成之后醫院及醫生的收入損失，那么就能從一定程度上降低醫院及醫生對于醫藥分開消極影響的感知敏感程度，進而縮小新風險的出現概率。

第二，應該規范藥品以及醫用器械、材料的流通環節，降低流通過程中的價格上漲，從實質上進一步降低藥品、器材價格。舉個例子，一個國產心臟支架的出廠價不過3000元，在醫院就能高達2.7萬元;進口心臟支架的到岸價不過6000元，到醫院就變成了3.8萬元，若能夠降低這種流通過程中價格的暴利增長，那么醫院的成本能大幅度下降，患者的藥品費用、購買的手術材料費等也能相應有較大規模的降低。

第三，繼醫藥分開后逐步實施“醫檢分開”和“醫材分開”。鑒于醫藥分開改革后，醫院醫療收入中，化驗、檢查、衛生材料收入增長幅度較大。在取消“以藥補醫”后，會出現“以過度檢查補醫、以衛生材料加成補醫”的新問題。建議公立醫院改革下一步推行“醫檢分開”、“醫材分開”，即將醫院的化驗、檢查、耗材所得與收入分離，切斷醫生與檢查、醫用器械之間的利益鏈條，降低以檢養醫、以械養醫的風險，輔以進行醫技科室績效考核與分配改革，通過減少不必要的檢查、耗材，減輕患者費用負擔。

第四，對藥品研發提供支持。有些藥物價格高是本來價格就高，即使減去藥品加成，依舊會給普通家庭帶來難以忽視的經濟重擔。但并不能因此強制要求藥品公司降低價格，雖然表面上看，某些藥物的制造成本并不高，但是為了研發出這種藥，往往會在研制過程中投入大量人力物力，若政府壓制藥品價格，將使得研制藥品的醫藥公司難以回本，進而失去研發動力，這將對世界醫療水平的發展帶來負面影響。目前醫療價格的下降還受到醫療水平的限制，當醫療水平上升到一定程度的時候，同一種病有多個公司的多種藥物能夠奏效，一臺手術能有機械手高效保質地完成，那么醫藥分開的效果才能夠凸顯，醫療價格的下降也會更加明顯。當然，醫療水平的提升也不是一蹴而就的，需要努力與耐心，不應該對我國的就醫現狀過分悲觀，過去、現在的一切嘗試與階段性成果都是過程，醫藥分開未來的政策效果會更加凸顯。

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