急性重癥胰腺炎后孤立性胃底靜脈瘤樣擴張1例

周國強 黃衛

【摘 要】胃底靜脈曲張是門脈高壓的主要表現，最常見于肝硬化失代償期，常合并食管靜脈曲張，是上消化道出血的常見病因，孤立性胃底靜脈曲張（Isolated gastric varices，IGV）是較少見的，提示區域性門脈高壓。胰腺炎所致胃底靜脈曲張相對少見，本文將報道1例并復習相關文獻。

【關鍵詞】急性重癥胰腺炎;胃底靜脈曲張;靜脈瘤

【中國分類號】R816.5【文獻標識碼】B【文章編號】1002-8714（2020）01-0269-02

1 病例介紹

患者55歲女性，因“咳嗽、咳痰2周余，上腹脹10余天”入院。17年在漢壽縣人民醫院診斷為“血吸蟲肝”。隨后病情好轉出院，2018/11/8返院門診復查，考慮有血吸蟲肝，建議患者行胃鏡檢查，提示：胃底靜脈瘤（重度）（見圖1）。當地醫院考慮血吸蟲肝引起，建議去上級醫院治療，患者為求進一步診治，收入我科。入院后追問病史，1年前曾有“急性重癥胰腺炎”發作史，否認乙肝病史;查體：神清，輕度貧血貌;全身皮膚、粘膜無黃染，無皮下出血點及瘀斑。未見肝掌及蜘蛛痣。心肺腹部查體未見明顯異常，移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。初步診斷為：1、胃底靜脈瘤樣曲張？2、胰腺假性囊腫 3、支氣管擴張并感染。入院后考慮需要與胃腫瘤等鑒別，行上腹部CT門靜脈血管成像（CTP）提示：1、胰腺頸部、尾部病灶，考慮慢性胰腺炎包裹性積液可能;2、胃體部病變，增強明顯強化，考慮血管瘤可能;3、脾周少量積液;4、左下肺炎（見圖2-3）。結合CT明確為血管瘤樣擴張。實驗室：γ-GT：88U/L;脾功能亢進;肝吸蟲抗體、AFP、CEA、C-A125、CA-199均未見異常;最終診斷：1、胃底靜脈瘤 2、胰腺假性囊腫 3、支氣管擴張并感染。經外科和我科討論后認為患者出血風險高，予手術治療。

手術中所見：肝臟質地正常，無硬化，脾大，脾周圍與結腸、膈肌、腹膜組織嚴重粘連，胃底周圍靜脈曲張，胰腺體尾部質地硬。術中結扎從胰腺上緣走向胃底后壁的靜脈支。分別切斷胃右動靜脈、胃左動脈及胃冠狀靜脈通向胃壁的分支，向上達賁門。

2 討論

本例患者主要特點：1、起病前有急性重癥胰腺炎病史;2、未見明顯肝功能異常，無慢乙肝、丙肝等病史;3、實驗室檢查提示脾亢，CT提示脾大，肝未見結節，門靜脈無明顯增寬;4、查體未見肝失代償期表現。最終診斷為：區域性門脈高壓胃底靜脈瘤。

急性重癥胰腺炎是本病例門脈高壓的誘因，胰源性門脈高壓癥（ pancreatic portal hypertension，PPH） 是一類因胰腺疾病導致門靜脈系統的屬支（主要是脾靜脈） 梗阻、血液回流障礙而引起的區域性門脈系統壓力升高。胰腺炎發作史、孤立性胃底靜脈曲張（IGV）、肝功能正常、脾腫大是胰源性門脈高壓最典型的臨床表現。本病例完全符合這4個臨床表現。胃底靜脈曲張是肝硬化失代償期最常見并發癥，多伴有食管靜脈曲張，也可單獨存在。胃底靜脈曲張破裂出血是門脈高壓最嚴重的并發癥之一。盡管胃靜脈曲張破裂出血在肝硬化靜脈破裂出血中的比例不多，約占15%-30%，但具有較高的死亡率，約占45%-55%[1]。胰源性胃底靜脈瘤主要與肝硬化胃底靜脈曲張鑒別，本例孤立型胃底靜脈瘤形成的原因在于重癥胰腺炎，可能的發生機制：①胰腺炎時脾血管內大量胰蛋白酶導致的血液高凝;②炎癥因子及炎性滲出液使得脾血管痙攣，血流減慢;③重癥胰腺炎后形成假性囊腫、膿腫等，致脾靜脈受壓彎曲，回流受阻，壓力增高[2]。脾靜脈阻塞導致區域性的門脈高壓使得胰腺上緣至胃底后壁的靜脈支擴張、增粗，形成胃底靜脈瘤樣擴張。隨著生活水平的提高，有報道指出胰源性門脈高壓的發病率增加。且區域性的門脈高壓是唯一能經手術治愈的門脈高壓癥，首選脾切除術。本病例當中，我們予“脾切除+胃底周圍血管離斷+腸粘連松解術”，術中復查胃鏡，見食管胃底未見靜脈曲張，證明原胃底靜脈瘤消失。而胃底靜脈曲張目前治療：主要有外科斷流術、內鏡下組織膠注射術及經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt， TIPS）。根據Sarin分型，IGV型分為IGV1和IGV2型。特別是IGV1型， 曲張靜脈粗大、多合并自發性分流道形成， 其中以胃-腎、脾-腎分流最多見[3]，對于有較大胃腎分流的胃底靜脈瘤，使用組織膠注射治療會增加異位栓塞風險，發生率達0.7%。孔德潤等人的研究認為，TIPS聯合組織膠治療胃底靜脈曲張伴胃-腎分流道直徑≥5 mm患者， 能有效控制出血， 未發生異位栓塞[3]。我國最新的指南認為，Child-Pugh A/B級患者，內鏡下組織粘合劑注射（B，1）、外科手術（A，1）、TIPS（B，1）均能有效控制孤立性胃底靜脈曲張急性出血及預防再出血[1]。

綜上所述，胰源性胃底靜脈曲張早期癥狀不明顯，小部分以嘔血、黑便為主訴，主要表現為脾大，無明顯腹水征，胃底靜脈曲張多為胃鏡偶然發現。診斷主要靠胃鏡及影像學，如CTP、增強MRI/MRCP，EUS在診斷胰源性胃底靜脈曲張優于普通胃鏡。胃底靜脈曲張破裂出血一級預防藥物指南推薦非選擇性β受體阻滯劑。

參考文獻

[1] 中華醫學會肝病學分會. 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南（2015）[J]. 中華胃腸內鏡電子雜志， 2015， 2（4）：1-21.

[2] 李兆申， 郭洪雷. 胰源性門脈高壓癥的診治進展[J]. 肝膽外科雜志， 2017， 25（5）：325-328.

[3] 李會賢， 孔德潤. 胃腎及脾腎分流道對胃底曲張靜脈內鏡治療的影響[J]. 世界華人消化雜志， 2017（20）：12-17.