老年人關節疼痛的原因和治療策略

唐順松 崔玥 計潤林 汪洋

【摘 要】老年人膝關節疼痛常見，常見病因有膝關節炎性疾病 （創傷性關節炎、感染性關節炎、骨性關節炎等）、全身性疾病（類風濕、痛風、結核病等）、膝外關節疾?。∪鈩趽p、鵝足肌腱炎，髖部疾病和腰部疾病等）。隨著人均壽命的延長，膝關節痛的患病率增加，制定相應的防治策略對改善老年患者生活質量意義重大。

【關鍵詞】老年人;關節痛;治療;原因

【中圖分類號】R684 【文獻標識碼】A【文章編號】1002-8714（2020）01-0133-01

1 老年人膝關節疼痛的原因

1.1膝骨關節炎

膝骨關節炎是老年患者膝關節疼痛中最常見的原因，是一種滑膜關節的進行性退變性疾病。病因尚未完全明確，其病理表現為關節滑膜炎癥、軟骨退變磨損、骨贅形成、關節肥大變形等，終致關節疼痛、僵硬和功能障礙[1]。近年來研究顯示骨關節炎的發生是關節的完整性破損、遺傳易感性、局部炎癥、機械應力、細胞和生物化學過程等多因素共同作用的結果。骨關節炎的發病率除了與年齡高度相關外，肥胖也是病因之一。

1.2類風濕性關節炎

類風濕性關節炎 是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統性疾病。以手、足小關節的多關節、對稱性、侵襲性關節炎癥為特征，常伴有關節外器官受累及血清類風濕因子陽性，重者可致膝關節嚴重畸形及功能喪失。

1.3半月板損傷

半月板損傷多由扭轉外力引起，半月板急性損傷時會有明顯的膝部撕裂感，隨即關節疼痛、活動受限、走路跛行，部分患者可表現有打軟腿或膝關節交鎖現象。

1.4關節滑膜炎

關節滑膜炎外傷或過度勞損、髕骨不穩定等因素損傷關節滑膜后可產生大量積液，使關節內壓力增高，導致關節疼痛、腫脹、壓痛，并有摩擦發澀的聲響。膝關節主動或被動極度伸直時，尤其是有一定阻力地做伸膝運動時，髕骨下部疼痛會加劇。

2 膝骨關節炎的治療策略

膝骨關節炎的治療應當以減輕疼痛、改善功能、避免致殘為目標。早期可用非手術治療，旨在緩解疼痛、延緩病程;晚期則需要手術治療以避免關節功能喪失。

2.1功能鍛煉

對于病程較短的患者，最有效的治療方式往往是避免誘因（如爬樓梯、天氣變化時受涼），避免關節高負荷運動（如跑步，負重深蹲），應采用關節低負荷運動代替（如游泳、騎單車）[2]。而對于肥胖患者除了鼓勵其積極鍛煉的同時還應調整飲食，以期取得預期效果。

2.2物理療法

熱療和冰療是常用的物理療法。熱療的形式包括磁電熱療（短波療法，超短波療法，微波療法和毫米波療法）、輻射療法（紅外線治療、光浴、頻譜治療）、傳導熱療法（熱水浴、蠟療、蒸汽療法等）。冰療的主要形式是冰敷和冰按摩。熱療通過改善局部血液循環，起到消炎、鎮痛、緩解肌肉疲勞和關節僵硬癥狀的作用。冰療通過減慢局部血液循環，減輕水腫，從而緩解急性期疼痛。

2.3藥物治療

骨關節炎治療中最常用的藥物是非甾體類抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、塞來昔布等。一項最新的網絡薈萃分析結果顯示，在緩解疼痛、改善功能方面，雙氯芬酸（150mg/d）的效果最為顯著[3]。NSAIDs使用時注意避免藥物過量，同時考慮與患者使用的其他藥物的相互作用， 對于不適宜長期全身用藥的患者，可選用局部用藥。

關節腔內注射皮質醇能即刻有效緩解關節痛，然若要維持效果，則需要定期注射。有研究顯示隨著療程的增加，皮質醇注射的有效性會顯著降低，并且皮質醇注射對關節運動功能和關節僵硬的改善沒有顯著的作用。

透明質酸是關節軟骨和關節滑液的主要成分，關節腔內注射透明質酸也被廣泛用于膝骨關節炎的治療中。目前對于透明質酸注射治療作用的有效性仍存在爭議，有研究顯示關節腔內注射透明質酸雖然能夠暫時緩解關節疼痛癥狀，但作用維持時間不到3個月。盡管如此，2015年歐洲多國專家共識中仍然推薦此類藥物應用在膝骨關節炎的治療中。

2.4手術治療

保守治療無效時應當考慮手術干預，包括膝關節鏡、軟骨成形術、截骨術、人工關節置換術、關節融合術等。手術方式的選擇應當通過對患者綜合評估后決定。

關節鏡下能夠直視膝關節的關節軟骨面，判斷病情嚴重程度。關節鏡下可用無菌生理鹽水沖洗膝關節，清理關節內的滑膜碎屑和軟骨碎片，并在磨損嚴重、比較粗糙的區域鉆孔，以形成纖維軟骨，起一定的代償作用。關節鏡手術治療后，能使骨性關節炎的癥狀暫時得到緩解，但病程進展沒有干預作用，其對改善疼痛癥狀的效果十分有限。因此，關節鏡手術對骨關節炎的治療作用同樣存在爭議，最近十年，國際主流已不將關節鏡手術作為老年人膝骨關節炎的首選手術。

對于膝骨關節炎僅局限于單個間室的非高齡老年患者，可以考慮單間室膝關節置換術或者截骨術。截骨術適用于膝關節負重力線不正，負荷不均或者膝內翻、膝外翻畸形的患者，其目的在于通過矯正力線異常將受損間室的重力負荷轉移到相對完好的間室， 以期達到推遲最終關節置換手術時間的目的，截骨術的適應人群是日?；顒恿枯^大且軟骨磨損程度尚可的中老年患者，而非高齡患者。截骨術作為向全膝關節置換的過渡治療術式，存在緩解癥狀不完全、療效維持相對較短的缺點，在高齡老年患者中應用較少。對于病變局限于單個間室且軟骨磨損嚴重，沒有膝關節固定性畸形的患者，單間室人工關節置換術則是一種有效的治療手段。

參考文獻

[1] WlukaAE， LombardCB， CicuttiniFM. Tacklingobesityinknee osteoarthritis [J]. Nat Rev Rheumatol， 2013， 9 （4）： 225-235.

[2] da Costa BR， Reichenbach S， Keller N， et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in kneeandhiposteoarthritis： anetworkmeta-analysis[J]. Lancet， 2017， 390 （10090）： e21-e33.

[3] Thorlund JB， Juhl CB， Roos EM， et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee： systematic review and meta-analysis of benefits and harms [J]. BMJ， 2015， 350： h2747.