老年股骨粗隆間骨折內固定失效原因探討

張承齊

【摘 要】股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折病癥其一。由于在保守治療過程中會長期臥床修養，對于老年人患者來說耐受性差，而且容易發生諸如心肺功能障礙，肺部感染，營養不良，褥瘡，深靜脈栓塞，骨折畸形愈合，骨折不愈合或延遲愈合等等等并發癥的發生，對于老年患者來說生活質量，甚至生命健康粘接劑受到了嚴重的影響。因此，只要患者沒有絕對的禁忌癥，手術治療就是老年患者的首選。股骨粗隆間骨折的臨床治療主要包括手術治療和非手術治療，但針對非手術治療則是需要患者長時間的臥床修養。如果對患者的護理不及時，則患者身體受壓部位經常會再次換上褥瘡，最終患者的康復和日常生活非常的不利。在臨床上現在是特別鼓勵積極的外科治療方法。常用的方法是鋼板內固定和髓內固定。釘板內的主要內固定方法包括動力髖螺釘（DHS），解剖板等等。對于患者并發癥的發生率和死亡率來說，手術治療則是明顯的效果，對于數據的研究則是下降的趨勢，由于老年患者的年齡大，以及自身體質老齡化嚴重，股骨粗隆部位的特殊解剖位置和手術過程中收到的影響，則股骨粗隆間骨折內固定失效的情況在臨床過程中多有發生。針對老年人股骨粗隆間骨折內固定失敗的相關原因進行相關的研究。

【關健詞】股骨粗隆間骨折;內固定;失敗;原因

【中圖分類號】R687.3 【文獻識別碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）01-0103-01

股骨粗隆間骨折在骨科疾病中最為常見病癥之一。它主要發生在老年人中。由于老年人骨骼由鈣流失導致的骨質疏松癥以及意外傷害（例如跌倒和碰撞）引起的。在老年股骨粗隆間骨折患者中，大多數的患者還是選擇保守的治療方法，后期可能會引發的一些并發癥對患者也不利，所以現在臨床治療中還是建議可以進行手術治療，也有利于患者后期的康復修養。

1 正確的選擇手術方式

空心螺釘固定術創傷小，手術時間短，可在局部麻醉的情況下進行。中空螺釘固定僅適用于穩定性骨折。基礎疾病嚴重的，麻醉的時間不應太長也是比較適用的。這幾乎相當于姑息手術，由于固定后的遠端力矩小于近端力矩，因此無法完全避免發生內翻的可能性。針對行空心釘患者出現髖內翻的兩個案例，解剖鋼板在器械設計以及結構上于股骨近端粗隆部相一致，使其能與大粗隆、股骨干服帖，能夠有效的控制固定粗隆部的骨折碎片，解剖鋼板固定明顯減少了內固定物的體積，從而對股骨頭的血運影響減少，對股骨頭及股骨頸的損傷較小，其抗壓，抗拉力，尤其抗股骨頭旋轉能力得以提高，但解剖鋼板的抗剪力及支撐力均不及DSH和PFN。手術過程中有必要破壞股外肌的起點，這對患者的早期行走有很大的影響。

2 股骨粗隆間骨折內固定失效原因

研究發現股骨粗隆間骨折內固定失敗主要分為穩定性失敗和不穩定性失敗兩種。不穩定失效占內部固定失敗總數的很大比例。而穩定的失效伴隨著老年患者不同程度的骨質疏松，同時，患者過早運動和負重活動會導致股骨頭頭頸部切口和髖內翻。這項研究中內固定失效的具體原因如下。

2.1骨質疏松癥

因為該研究是針對老年人的，所以老年人身體機能降低，鈣流失嚴重，使其容易發生骨質疏松癥，全身性骨質疏松癥患者的局部股骨骨小梁稀疏脆弱，骨皮質較健康狀態變薄，能夠承受外力和突然的撞擊的能力下降，所以針對老年人骨折的發生頻率增加。且在骨折發生進行內固定后無法牢固固定骨折斷端，從而導致無效的內固定。

2.2髖內翻

老年患者應延長開始負重活動的時間，以減少術后身體恢復的能力，但也有一些老年人及其家人的理解和依從性較差，不能正確遵循醫生和護士的建議，過早運動以及負重行走，在受傷部位并沒有痊愈的情況下使其恢復過程時間延長。由于長期和過早的承重，內部固定銷彎曲和變形，使得主針切割股骨頭頸，引起髖內翻。

2.3手術材料的選擇

通過對DHS手術患者的隨訪分析，發現DHS方釘的深度和位置是影響內固定效果的因素之一。如果由于手術和其他原因在固定過程中拉力螺釘的位置太淺，則根據股骨頭軟骨的下端，螺釘尖端的長度小于0.5-10cm，這可能導致螺釘穿透股骨頸，會導致髖內翻和內固定失效。PEN術式拉力螺釘的位置也應到達股骨頭軟骨下方10cm處。如果橫向圖像位置不在中間，則容易發生內部定影失敗。

3 討論

對于有基礎疾病的患者，根據其基礎疾病和對手術的耐受性差，應選擇正確的手術方法，空心釘和PFN創傷小，選擇性排首位。特別是對于患有精神疾病的患者，我們應該更加謹慎。針對老年癡呆癥治療不當且早期活動活躍，導致髖內翻和四肢縮短。對于骨質疏松癥患者，應在手術后進行抗骨質疏松癥治療，并應延遲下床活動的時間。若患者因未能按照醫生的建議接受抗骨質疏松癥治療而出院，同時下床活動時間較早，出現內固定老年股骨粗隆間骨折患者手術風險是較大的，通常認為，由于骨質疏松，骨折類型和復位不良，內固定的選擇，主釘植入的位置不適當，術后不適當的康復訓練，以及手術之后的護理等原因，可能導致內固定失敗。術前綜合分析患者的病情，選擇合適的內固定方法，術中進行精確的手術以及術后合理的康復護理是決定治療成功與否的決定性因素。當內固定失敗時，可以根據具體情況去除內固定，或者采用關節置換或保守治療以達到更好的功能恢復和改善提稿生活質量。

4 結語

PFN固定失敗率最低。PFN是治療不穩定型骨質疏松性股骨粗隆問骨折的首選。不管是哪種內固定失敗，都涉及骨折復位，骨質疏松，內固定位置固定等。這就要求操作者根據骨折的類型和骨質疏松的嚴重程度做出正確的術前判斷，并選擇哪種內固定器。在手術過程中，良好的復位和正確的內固定位置是手術成敗的關鍵。在這項研究中，對于不穩定的骨質疏松性股骨粗隆問骨折，不建議使用DHS，但應選擇PFNA。

參考文獻

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