咽喉惡性腫瘤術后規范化功能補償流程構建

張惠榮，田思維，周 敏，張曉嵐，張 丹，官小莉，陳 茜，陳 麗，諶 寧

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 430030）

咽喉為呼吸、語言、吞咽、消化的重要器官和通道，手術切除該部位病損組織會導致相關功能缺損，嚴重影響病人的生活質量及生存方式。傳統的管理方法，如簡單的手勢、寫字板表述等，仍有寒戰、疼痛、出血、氣胸、感染、窒息、皮瓣壞死等并發癥的發生，出院后病人面對氣管切開套管不知所措，導致病人住院時間延長，住院費用增加及病人生理、心理、行為、依從性的改變[1]。國內外相關研究報道，手術切除會導致病人結構功能、形態改變[2]及因照護質量出現低體溫、寒戰、感染、休克等并發癥發生，增加病人痛苦，加速醫療資源耗損。循證護理中質性研究結果表明：“質性研究描述人的經歷、感受及對某種現象或情景的理解”[3]。在該類疾病的循證護理實踐中得知，較多的咽喉腫瘤病人住院期間因護士對專病掌控能力不同及溝通交流障礙，其在基礎護理、?？谱o理上得不到及時的照顧；較多的病人帶管出院時雖得到過護士的出院宣教指導，但因為護士指導能力受限，病人仍然不能完整地理解氣管套管換藥和氣管套管消毒、氣道濕化、瘺口照護等管理任務。因此，在改善病人的就醫體驗的同時，必須提升護士專病理論和專病技能。

1 咽喉惡性腫瘤術后規范化功能補償實踐流程構建

流程注重改善術后器官功能、形態（語言、吞咽、呼吸、營養）改變和術后低體溫、疼痛、病情變化安全管理手段和路徑。構建的流程見圖1。

2 咽喉惡性腫瘤術后功能障礙流程補償手段

2.1 宣教補償[4]針對國內外現況分析，構建管理關聯圖，制作病人專病手冊、護士專病管理手冊、健康管理手冊、專病營養監測手冊及圖文并茂的臨床路徑[5‐6]圖卡、溝通圖卡、家庭用氣管套管消毒滅菌圖卡及視頻、家庭用氣管套管紗布墊更換視頻[6]及圖卡、吞咽訓練流程圖及視頻、頸部康復訓練視頻、適應性訓練，以及一體化語言、吞咽、呼吸、出院自理指引宣教單。實施過程中發放給病人圖冊和各類宣教單，指導病人查閱、下載路徑圖卡、溝通圖卡、換藥圖卡、氣管套管消毒滅菌圖卡數百次；觀看吞咽、換藥、氣管套管消毒滅菌、頸部康復視頻,輔導病人自行完成相關操作和康復訓練；宣教單使用中病人認為溝通圖文字圖卡偏小建議擴大，后期重塑溝通圖卡，按比例擴大圖卡及文字，受到病人贊揚。病人自行拍視頻點贊，稱護理宣教改善了他們的就醫體驗。

圖1 咽喉惡性腫瘤術后規范化功能補償實踐流程

2.2 語言補償[7‐10]護士熟悉護理宣教內容和時段，宣教輔導前移，根據不同文化程度病人，利用不同方式，如QQ、微信及采用圖像、文字、體語、手勢等方式進行語言替代性溝通，指導病人閱讀文字版和圖片版路徑，熟悉圖譜內容和使用方法，閱讀圖譜進行術后各類不適癥狀表達，知曉語言訓練時機，了解術后語言管理風險及配合方式，協助和鼓勵全喉切除病人在術后1 個月開始利用電子喉或者食管發音進行發音重建。

2.3 呼吸及傷口管理[11]

2.3.1 密切觀察 密切觀察氣道有無堵塞，痰液是否黏稠，氣管系帶是否松弛，氧飽和度是否下降，傷口是否滲血、紅腫、膿液、皮下及縱膈氣腫、感染，體溫持續發熱；是否有中重度疼痛和食管、氣管瘺的前期癥狀。

2.3.2 濕化氣道 持續泵入注射用水+沐舒坦，使用空氣加濕器，增加水的攝入，使用濕鹽水紗布覆蓋氣道。

2.3.3 干預措施 4～6 h 更換1 次已高壓消毒的套管管芯、氣管套管系帶清潔，更換時雙人操作，防脫管；每日更換紗布墊或隨時更換；術前適應性訓練，按需抽吸痰液；早期下床活動；出院病人根據流程圖卡及制作視頻學習濕化、換藥、造口自檢、清潔宣教、護理流程管理和氣管套管管理。

2.4 吞咽補償[12]

2.4.1 空咽訓練（術后第2 天）洼田氏飲水試驗評估吞咽功能，閱讀一體化吞咽訓練模式指導宣教單，明確手術部位和范圍。在鼻飼的基礎上，試行空氣吞咽訓練，早期咀嚼訓練，誘發吞咽反射。

2.4.2 空咽-試進食訓練（術后第5 天～第10 天）在鼻飼的基礎上術后5～7 d 開始空吞咽訓練，7～10 d 空咽和試進食交叉訓練，告知進食種類、頻次和用具。

2.4.3 點頭、側方吞咽訓練（試進食同時體驗）根據手術方位調整吞咽頭位，拍攝視頻示教、宣教，成立康復俱樂部，定期組織群體和個人訓練，訓練時病人現身說法體現訓練的成果，起到示范效應。

2.5 體溫管理[12‐14]病人手術時體腔開放、輸入大量未加溫的液體、麻醉代謝作用、病人自身原因、室溫過低、蓋被較薄均會導致病人回病房后發生寒戰、低體溫，我院建立“四站式”體溫閉環管理策略，病房、等待間-手術室-蘇醒室-病房每個環節均有保溫措施和病人體溫記錄，并由實施者簽名，避免病人低體溫發生。

2.6 疼痛管理 手術損傷、麻醉技術損傷造成病人術后中重度疼痛，護理人員應注重實施病人生理、心理、教育經歷等疼痛術前評估，采取個性化原則，遵循指南、按照鎮痛流程，把握無痛原則，在面譜表情（FPS‐R）疼痛評估基礎上，給予多模式超前鎮痛，引導病人下床活動或聽音樂，分散對疼痛的關注，降低中重度疼痛發生率。

2.7 預防并發癥及安全管理 建立護士口、咽喉疾病治療、護理指導手冊，急危重癥病人工作追蹤清單，護理管理輔導路線圖，護理人員閱讀護士專病手冊，全方位掌握麻醉術后24 h 內關鍵節點及定性、定量的觀察內容和頻次，采用麻醉評估Steward 蘇醒評分、改良Aldrete 評分、PADS 評分表判斷病人術后意識是否清醒、麻藥是否消退、是否有麻醉術后并發癥[13‐18]；制定口咽通氣管聯合簡易呼吸氣囊操作流程，采用教授、提問、情景模擬、技能考核增進培訓力度；護士長根據制定的輔導路線圖評估護士對重癥病人病情現況掌握度、對病人現場照護完整度、對理論技能理解現況、對家屬宣教落實的現實力度，追蹤落實后即刻反饋，并通過回頭看關注改進步驟和流程。通過定流程-建資料-重培訓-勤輔導-常追蹤-速反饋-嚴改進的護理管理策略，對護理人員進行急危重癥病情觀察理論及實踐關鍵節點能力問卷調查結果顯示，培訓后掌握率明顯提升。

2.8 營養補償 營養補償做到“四關鍵”：管理監測制度化、超前篩查科學化、營養種類精細化、干預時段清單化；通過對病人營養篩查、營養監測手冊指導、常用制劑和營養指標干預時段指導，針對營養不足的難題，利用設計的營養監測手冊使補償有據可依；應用NRS‐2002 評估表使補償有證可循；規范常用膳食制劑，將膳食制劑細致分類，使補償更加細化；設計個性化的干預清單，記錄干預時段，使補償更方便可行，制定監測營養指標，使術后病人體重下降比例減少，護士操作的滿意度也更高。

3 實踐結果

咽喉惡性腫瘤術后規范化功能補償從不同角度實踐，多階段分別選取不同手術類型的病人，采用Zung編制的焦慮自評量表（SAS)、Kolcaba 簡化舒適狀況量表、醫院工作滿意度量表、洼田氏飲水試驗評定量表、漢語語音清晰度測試表及住院日、帶管日、插管日、住院病人數、體重、并發癥發生率、經口進食時間、首次下床所需時間、術后住院時間、生理、心理、環境、社會方面進行干預前后比較，并對護理人員培訓前后進行問卷調查，結果均表明，手冊、圖卡、視頻、流程管理等能改善病人的就醫體驗[19]。

4 咽喉惡性腫瘤術后功能障礙補償流程實踐經驗總結和成效

對病人而言：氣道管理小組和營養干預小組經過不斷總結實踐，讓病人干預后體重下降比例降低，口腔癌氣管插管的帶管日縮短，病人術后生理、心理、環境及社會等方面的舒適度調試能力提高，并發癥發生減少，平均住院時間縮短，不同時段吞咽功能、語言溝通能力改善，病人無寒戰、低體溫發生，病人中重度疼痛減輕，對醫療過程、效果表示理解，依從性提高。

對?？贫裕簩？乒タ艘呻y重癥，勇于創新，主編及參編人民衛生出版社、人民軍醫出版社、湖北科技出版社等教材，該領域獲科技進步獎并簽約產品開發相關應用協議，主持和主講國家級、省級、市級繼續教育培訓班，接待國內外各地區進修、受理參觀、培訓專業人員，積累了咽喉腫瘤復雜的無縫隙護理中的難點、疑點和突破點，達到了?？茖２」芾砉ぷ鞯某掷m改進。

對醫護人員而言：?？茦I務管理定流程-建資料-重培訓-勤輔導-常追蹤-速反饋-嚴改進，護理人員關鍵節點急危重癥病情觀察理論及實踐能力提升，增強了對疾病的掌控度，醫療護理零投訴。同時形成倒逼機制，病人的異議讓醫護人員迅速掌握口咽喉癌相關理論知識及護理相關技能，熟練規避風險及進行深入、規范、全程的健康知識指導，避免了低年資醫護人員因經驗不足造成的低效性干預，降低了盲目性和隨意性，充分保證無縫隙護理高效、有序運行，從而不斷帶動學科特色管理建立。

對醫院而言：臨床路徑通過重視對風險的預見及治療、護理實施和宣教，及時發現、阻止風險的產生，減少了病人的并發癥，保證了病人的安全管理，縮短了病人的住院時間，減少了醫療資源耗損，為病人提供了高品質、高效率的醫療護理服務模式，贏得了社會、病人的贊同，醫院美譽度提升。

對社會而言：學科管理理念創新，《現代護理報》整版刊登，《中國護理管理》微信公眾號轉發，惠及全國咽喉腫瘤疾病病人，獲得許多感謝信、錦旗。學科從重點改善術后到優化咽喉腫瘤病人全程管理規范化流程建立和實踐，體現專病特色。

5 小結

護理學為國家一級學科，而?？谱o理是護理學科的靈魂。咽喉腫瘤手術涉及語言溝通、吞咽、呼吸、營養等重要功能變化，病人更希望能在術后得到有效的形態、功能補償，減輕疾病帶來的痛苦，改善其就醫體驗。?？苿撔聦W科管理在人、物、料、環、法上充分考慮病人需求，制作大量手冊、圖卡、視頻、宣教單等一體化管理視聽教材，構建流程管理，挖掘實踐管理思路，達到學科專業提升的目的。