基于臨床決策理論的癌癥病人共享決策概念框架的構建

張雅芝，方漢萍，朱利思，劉洪娟，李碧穩，張嚴麗

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 430030）

決策是思維的代名詞，在臨床醫療工作中隨處可見。共享決策指的是由醫務工作者和病人共同做出決策，是一個基于醫生和病人共同參與、并考慮了各種可能情況的醫學選擇過程[1]。在此過程中，醫生尊重病人意愿，期望得到基于雙方相互理解的最適合病人的醫療方案。癌癥的發病率逐年增高[2]，新技術、新業務日新月異，癌癥病人在面臨更多治療方式，緩解疼痛、減輕痛苦、提高生命質量的同時，需要做出更多的決策。目前，醫患關系、知情同意、醫患溝通等方面的研究成果豐碩，但病人需求、患病體驗、病人偏好、生命質量、最佳利益等更加直接反映“以病人為中心”理念的概念尚未充分反映在國內臨床研究之中。這些反映“病人真實世界”的概念是病人參與臨床決策的構成要素，也是學界熱議的醫患“共享決策”重要的概念支撐[3]。本研究從病人的角度，探索影響癌癥病人參與共享決策的過程因素，并據此構建癌癥病人參與共享決策過程的概念框架，為促進病人參與臨床決策提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用方便抽樣的方法，選取2017 年1 月—2018 年1 月在湖北某三級甲等醫院就診的285 例癌癥病人作為研究對象。納入標準：①確診為癌癥且擬行手術治療病人；②意識清楚，無溝通障礙，有一定閱讀和書寫能力。排除標準：病情不穩定，無法進行問卷調查及訪談者。

1.2 方法

1.2.1 理論基礎 約翰遜·艾伯特(Jonsen Albert)等提出的臨床決策“四盒子”理論[4]在指導促進病人決策參與和構建決策參與支持系統方面運用廣泛，它由4 部分組成，分別是：①臨床指證(medical indications)，指有關病人生理和/或心理狀態的事實數據、觀點和解釋說明，依此為臨床診斷和治療行為提供一個理性的基礎，以實現對疾病進行預防、治療和護理的醫學目的；②病人意愿(patient preferences)，指病人對有關自身健康的臨床診療問題所做的判斷和選擇，常常是在醫護人員充分告知的基礎上根據自身經驗、信仰和價值觀做出的決定；③生命質量(quality of life)，包含病人的生命狀態和生活狀態，作為一個價值判斷，包含一些主客觀指標，如生理和精神狀態、智力功能、社會角色的作用、對生活的滿意度或幸福安康等；④情境因素(contextual features)，是將病人的個人生命利益置于同行經驗、家庭因素、經濟條件、宗教信仰、醫療機構管理制度、現行衛生政策和法律法規等社會背景下考量。由于病人意愿、生命質量、情境因素均與病人息息相關，屬于病人發揮作用的范圍，故該理論認為共享決策的形成應該從3 個層面進行努力。因為只有病人能夠感受到疾病或技術干預帶給他們的不適與痛苦，表達對不同診療方案利益的偏好、對其風險的承受度或接受度以及對經濟和家庭負擔的擔憂與困擾，這些個人體驗和價值偏好是其他人無法替代的，包括醫生與病人家屬在內。所以，病人參與臨床決策的能力既包括他們表達個人需求、偏好和困惑的主動性能力，也包括他們感知和理解信息的能力[5]。

1.2.2 文獻回顧 采用非結構、非定量文獻查閱法全方位查閱文獻，了解國內外有關決策參與、共享決策相關研究及實踐情況，比較分析目前研究現狀和存在的研究問題，找出本研究可借鑒的理論及方法，運用內容分析法對文獻資料進行分析。

1.2.3 專家咨詢 采用專家咨詢法選擇和定義概念和變量。專家咨詢法共選取10 名專家。專家納入標準：①從事外科臨床工作；②相關領域工作10 年及以上；③中級及以上職稱。采用的專家咨詢表分為3 個部分。第一部分為指導語和填表說明，簡要介紹了研究目的、研究內容、填寫要求和致謝；第二部分為咨詢的主體部分，包括決策輔助系統的初步方案，主要采用Likert 分級法，按照課程設置的合適程度分為“適合、修改后適合、不適合”3 個等級，并設有修改意見欄和建議；第三部分為專家基本情況，包括專家姓名、年齡、工作性質、工作年限、學歷、職稱、對咨詢內容熟悉程度和判斷依據自評表，用以分析專家的基本情況及權威程度。對專家進行3 輪問卷咨詢，均采用E‐mail 發放和回收問卷，電話或郵件指導問卷填寫，每輪問卷發放回收時限為3～4 周。上一輪問卷回收后，研究組在2周內對問卷結果進行整理匯總并分析討論，形成下一輪問卷，并將上一輪分析結果反饋給函詢專家，確保問卷的質量與有效性。

1.2.4 現狀調查 通過問卷調查確定影響決策參與的主要相關因素。問卷填寫時間為：一般資料問卷、知識問卷、決策參與意愿量表、社會支持評定量表于手術前完成填寫，決策參與實際程度問卷、醫患關系量表于出院前1 d 完成。在資料收集的過程中，研究者先向研究對象解釋目的、要求和注意事項，告知自愿性、匿名性和保密性，再由研究者現場發放，研究對象遇到疑問當面解釋，填寫完成后現場回收。本次調查共發放問卷286 份，回收問卷286 份，其中有效問卷285 份。

1.2.5 小組討論 通過小組討論對概念進行萃取，并陳述概念間的關系，建立概念間關系的層次結構，最終構建概念框架圖。

1.3 調查工具

1.3.1 一般資料問卷 包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、經濟狀況、職業、醫療費用支付情況等。

1.3.2 癌癥知識問卷 本研究采用自行設計的癌癥知識調查問卷，調查病人對癌癥知識的掌握程度。

1.3.3 卡片分揀式決策參與量表(Control Preference Scale,CPS) CPS 量表是用來測量病人希望參與醫療護理決策和實際參與決策程度的量表，由Henderson等[6]在1992 年編制而成，后由我國學者徐小琳[7]翻譯成中文版并驗證其信效度，該量表使用簡單、可行性高、穩定性好，經多個研究檢驗具有較好的信效度。該量表分為5 個等級，根據評分標準，得分為1 分或2 分視為主動型決策參與，即醫生提供治療選擇益處和風險的相關信息后，由病人獨立做出最終決定，病人決策參與程度最高；得分為3 分視為合作型決策參與，即病人和醫生共同討論后做出相關決策，是醫患雙方都滿意的決策參與模式；得分為4 分或5 分視為被動型決策參與，即病人被動地接受醫生的治療計劃，病人決策參與程度最低。本研究在取得量表使用權后，結合目前國內的臨床實際情況，在CPS 量表的基礎上增加“由家屬全權代表”（病人完全不參與決策）的參與方式。

1.3.4 醫患關系量表 該量表是由荷蘭學者Van der Feltz‐Cornelis 等[8]設計，國內學者楊慧等[9]翻譯修訂而成，包括病人對醫生的滿意度（條目1～條目6）、醫生的平易近人性（條目7～條目13）2 個維度、13 個條目。采用5 點計分，每個條目從“相當不同意”到“相當同意”計1 分～5 分。

1.3.5 社會支持量表 該量表是肖水源根據我國國情于1987 年編制而成，分客觀支持、主觀支持和支持利用3 個維度、10 個條目，劉繼文等[10]用因子分析方法證實社會支持評定量表具有良好的信效度。

1.4 數據分析 采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據的統計分析。計數資料采用頻數和百分比表示，計量資料采用均數、標準差、中位數、四分位間距表示，影響因素采用單因素及逐步Logistic 回歸分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料 285 例病人中，女162 例（56.8%），男123 例（43.2%）；年齡（54.07±11.84）歲；文化程度:文盲8 例（2.8%），小學35 例（12.3%），初中99 例（34.7%），高中67 例（23.5%），專科及以上76 例（26.7%）；農民91 例（31.9%），工人及專業技術人員33例（11.6%），管理及科技工作者41 例（14.4%），經商人員9 例（3.2%），學生2例（0.7%），醫務人員9例（3.2%），其他職業者100 例（35.1%）；人均月收入<3 000 元者133 例（46.7%），3 000～<6 000 元者112 例（39.3），≥6 000 元 者40 例（14.0%）；已 婚272 例（95.4%），未婚4 例（1.4%），離異5 例（1.8%），喪偶4例（1.4%）；前列腺癌52例（18.2%），腎癌19 例（6.7%），膀胱癌11 例（3.9），乳腺癌92 例（32.3），肝癌111 例（38.9）；無醫保17 例（6.0%），有商業保險2 例（0.7%），有社會保險244 例（85.6%），其他醫療保險22例（7.7%）；癌癥知識得分（54.07±11.84）分；社會支持得分（42.91±10.26）分；醫患關系得分（55.42±8.60）分。病人決策參與意愿類型見表1。

表1 病人決策參與意愿類型（n=285）

2.2 癌癥病人的決策參與意愿與實際決策參與情況 285 例癌癥病人中，217 例病人有決策參與意愿，占比76.1%；213 例病人實際參與了決策，占比74.7%。有決策參與意愿的217 例病人中，88.0%最終參與了決策，遠高于無決策參與意愿者，見表2。

表2 決策參與意愿和實際決策參與情況比較 單位：例（%）

2.3 癌癥病人決策參與意愿的影響因素

2.3.1 不同特征癌癥病人決策參與意愿比較 單因素分析結果顯示，癌癥知識、社會支持、社會支持中的主觀支持維度對癌癥病人的決策意愿有影響（P<0.05），見表3。

表3 不同特征癌癥病人決策參與意愿比較

2.3.2 癌癥病人決策參與意愿的多因素分析 以癌癥病人決策參與意愿為因變量，以經單因素分析后對病人決策參與意愿有影響的因素為自變量進行Logistics回歸分析。結果顯示，癌癥知識、社會支持和社會支持中的主觀支持維度進入了回歸方程，說明癌癥知識、社會支持和社會支持的主觀支持維度是癌癥病人決策意愿的影響因素（P<0.05），見表4。

表4 決策參與意愿Logistics 回歸分析

2.4 癌癥病人實際決策參與的影響因素

2.4.1 不同特征的癌癥病人實際決策參與單因素分析 單因素分析結果顯示，年齡、癌癥知識、社會支持中的主觀支持維度、對支持的利用度維度對癌癥病人的實際決策參與有影響（P<0.05），見表5。

2.4.2 癌癥病人實際決策參與的多因素分析 以癌癥病人實際決策參與為應變量，以經單因素分析后對病人實際決策參與有影響的因素為自變量進行Logis‐tics 回歸分析。結果顯示，年齡、癌癥知識、對社會支持的利用度進入了回歸方程，說明年齡、癌癥知識、對社會支持的利用度是癌癥病人實際參與決策的影響因素（P<0.05），見表6。

表5 不同特征的癌癥病人決策參與意愿比較

表6 實際決策參與Logistics 回歸分析

2.5 基于臨床決策理論的癌癥病人共享決策概念框架（見圖1）

3 討論

3.1 癌癥病人決策參與意愿與實際決策參與現狀 醫護決策中病人參與已被視為衡量醫療護理質量的一個重要標志，在許多西方國家已獲得醫療界和學術界的重視和認可[11]，可有效降低決策沖突，提高病人對醫療決策的滿意度，最終能夠改善醫療服務[12]。本研究發現，癌癥病人決策參與程度較高，76.1%的病人有決策參與意愿，74.7%的病人實際參與了決策。國外大部分癌癥病人能夠實現高于自己期待的參與決策度，一項研究顯示，78.2%的乳腺癌病人參與了決策，并對決策非常滿意；79.1%的病人從醫生那里得到了關于治療的相關信息，且實際參與程度與參與態度相一致的病人對決策方案表現出較高的滿意度[13]。本研究調查結果遠高于以往國內研究，繆愛云等[14]的研究顯示80.2%病人參與治療決策實際程度低。可能原因為：不同地區的社會經濟、文化環境、醫療環境不同，且隨著醫學觀念的轉變，病人共享決策得到了大力的提倡，并在我院得以應用，取得了顯著成效。同時，我院是大型綜合三級甲等醫院，病人以轉診病人居多，在當地醫院已經接受過相關治療，對治療手段有一定了解，所以決策參與程度較高。但國內病人決策參與程度較低[14‐15]，提示不同地區、不同醫療機構應加強學術溝通交流，借鑒成功范例的經驗，構建合適本地區的共享決策輔助系統。

圖1 基于臨床決策理論的癌癥病人共享決策概念框架

3.2 癌癥病人決策參與的影響因素

3.2.1 年齡 本研究結果顯示，病人年齡是實際參與決策的影響因素，而決策參與意愿與年齡關系不大，說明不同年齡層的病人皆有決策參與意愿。但其實際參與決策取決于病人參與能力。由于我國特殊的“孝文化”背景，對老年癌癥病人常采取保護性醫療措施，病人在被確診為癌癥后，家屬為避免其受打擊，常囑咐醫務人員對病人隱瞞病情，導致老年病人不能及時獲知疾病準確信息。有研究提示，決策輔助的實施受病人認知不足、性別特征、低水平的正規教育、較差的電腦讀寫能力及文化障礙的影響[16]。部分高齡老人由于地域、教育的原因，與醫務人員存在文化語言溝通障礙，也是導致他人代替其做決定的因素之一。

3.2.2 疾病知識 本研究結果顯示，疾病相關知識掌握程度較低的病人傾向依賴他人做醫療決策。有研究報道，病人認為決策參與促進因素包括7 個方面：向病人表達參與的基本原理、解釋癌癥復發的風險、解釋各種治療選擇、增加病人對信息的理解、給治療決策留有時間、提供治療推薦、讓病人感覺到舒服，其中有6 項是疾病知識方面[17]。可見，疾病知識與決策參與息息相關。相對國外的形式多樣、內容豐富的醫學知識宣教，國內的健康教育形式較單一，使得病人及家屬醫學知識相對缺乏[18]。可見通過豐富多彩的宣教形式可提高病人的疾病相關知識儲備，是提高病人決策參與程度的重要手段之一。

3.2.3 社會支持 本研究結果顯示，社會支持及主觀社會支持是影響病人決策參與意愿的獨立因素。社會支持及主觀社會支持得分較高的病人傾向于參與決策輔助。以往有研究顯示，社會支持中的主觀支持對希望水平中的“對現實和未來的積極態度”和“與他人保持親密的關系”兩個維度均有影響[19]。說明當病人有強大的社會支持系統時，病人更有可能以積極的態度面對疾病，對參與醫療決策也有更大的積極性。但對病人實際決策參與的回歸分析發現，病人的實際決策參與與病人對社會支持的利用度有關，當病人對社會支持的利用度強時，更可能最終依賴他人而非自己做出決策。分析原因可能為：對社會支持利用度高的病人，更有可能將社會支持轉化為實際力量，代替自己做出治療決策。因此，在臨床工作中，醫務人員應與病人家屬溝通，增強其社會支持系統，讓家屬做好解釋工作，鼓勵病人自己做出醫療決策。

3.2.4 醫患關系 醫患關系影響決策參與。一方面，良好的醫患關系促進有效溝通和交流，促進彼此的信任；另一方面，融洽的氛圍使得病人敢于表達自己的偏好、意見等。良好積極的醫患關系是共享決策的重要先決條件之一。Shay 等[20]進行了一項質性研究，納入了23 例近期在初級診所就診的病人，詢問其關于共享決策的理解，結果發現，病人認為共享決策可分為互動交流和進行決策兩個階段，可見交流溝通的重要性。本研究中，醫患關系與決策參與未顯現出明顯相關性，這可能是目前的社會認知中，醫生居于權威一方，病人怯于表達真實感受。

3.3 基于臨床決策理論的癌癥病人共享決策概念框架 首先，臨床決策問題存在確定性及不確定性，即存在風險，決策者對待風險的態度起著重要的作用。其次，當決策問題出現時，內因影響病人決策欲望及需求的生成，由此初步形成決策意愿，然后在外因的作用下，產生或不產生決策行為。第三，內因包括：①感知與知覺，決策者在識別和發現問題中容易受知覺上的偏差的影響，而在對未來的狀況做出判斷時，直覺的運用往往多于邏輯分析方法的運用。所謂知覺上的偏差，是指由于認知能力、知識水平的有限，決策者僅把問題的部分信息當作認知對象；②個人價值觀：包括信仰、人格特性、偏好。第四，外因包括：①生命質量，包含病人的生命狀態和生活狀態，如生理和精神狀態、情商、社會角色的作用、對生活的滿意度或幸福安康等；②社會情景，是將個人生命利益置于同行經驗、家庭因素、經濟條件、宗教信仰、醫療機構管理制度、現行衛生政策和法律法規等社會背景下考量。第五，共享決策由醫生、病人、家屬共同完成，最終目標是實現病人的最佳利益。本研究中，年齡、癌癥知識水平屬于內因，社會支持、醫患關系屬于外因，前三者被證實在共享決策過程中起到正向作用。因此，臨床決策應當首先從確定病人目的和目標以及評估病人生活價值和質量的方法開始。其中，醫生的獨特貢獻是傳達醫學知識、教育病人，并利用自己的臨床經驗使病人適應決策的共同特性；而病人則是表達偏好、需求或價值觀，在選擇治療方案時保持真實的自我。總之，癌癥病人決策參與有3個步驟——分析決策問題、內生決策意愿、外輸決策行為，4類影響因素——感知/知覺、價值觀、生命質量、社會情景，共享決策3類參與者——病人、家屬、醫務工作者。

4 小結

共享決策是決策者在考量決策問題的復雜性后，在內因的驅動下產生決策動機或意愿，在外因的輔助下產生決策行為的過程。決策輔助作為一種促進病人參與決策、改善病人決策沖突的有效工具，還未得到廣泛應用，且實施效果受諸多因素的影響。本研究提示，在決策輔助系統的構建與應用過程中，應重點關注老齡病人在決策輔助過程中遇到的困難，通過增強與病人親友的聯系，增強其社會支持系統。醫生應該為病人參與決策提供足夠的信息支持，當病人做出不恰當的決定時，進行適當干預是醫生應盡的職責。同時，醫務工作者應加大健康教育力度，豐富健康教育內容與形式，以提高病人的疾病相關知識水平，為決策輔助工作的開展創建有利條件。病人應該充分表達個人意愿與偏好，同時也不能干涉醫生的專業判斷。家屬的參與對病人的決策起到了“支持”與“矯正”作用；在信息告知過程中，家屬應該根據病人的意愿和特點選擇是否告知以及告知的方式，而非僅僅采取隱瞞的方式。家屬的過多參與可能使得病人在共同決策中的自主性沒有得到充分發揮，醫生和家屬應該為病人參與治療決策提供更多的鼓勵與支持。