神經內科護士實施腦卒中病人安全進食行為調查分析

馮曉瑜，曹迎春，吳潔媛，黃玉錦，周玉蘭

（廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東 510120）

吞咽障礙是腦卒中后常見的癥狀之一，發生率為30%～78%。進食是人類最基本的生理需求，但對腦卒中病人而言，這一需求將會因吞咽障礙的存在而受到影響，甚至影響腦卒中病人功能康復及生活質量，增加病人再入院率[1‐3]。關注腦卒中吞咽障礙病人安全進食是完善吞咽障礙管理工作、順應時代發展的必然要求。護士作為吞咽障礙管理工作中的重要一員，不僅是吞咽障礙篩查的把關者，也是具體護理措施的主要執行者。臨床護理中如果只重視腦卒中病人的癥狀護理，忽視飲食護理的重要性，缺乏科學的管理方法，則會導致病人病情難以有效控制，或因飲食不當出現肺炎、窒息等并發癥。梁艷桂等[4]研究報道，早期篩查出吞咽障礙病人通過實施飲食管理，醫院獲得性肺炎發生率7.9%，低于王偉平等[5]的研究結果(23.5%)，表明飲食管理可有效降低肺炎發生率。本研究旨在了解目前神經內科護士對腦卒中病人實施安全進食行為情況，為制定安全進食干預措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采取便利抽樣法，在2018 年對廣東省13 家醫院神經內科護士在知情統同意下進行電子問卷調查。

1.2 調查方法 采用問卷調查法，問卷為自行設計，設計前參閱大量文獻，經相關專家審閱及修訂后，認為能較好地反映本調查的目的，形成正式的“神經內科護士對腦卒中病人安全進食行為調查問卷”。問卷主要內容包括護士一般資料、對吞咽障礙病人安全進食行為兩大部分。①一般資料：包括職務、職稱、工作年限、學歷、是否接受相關培訓、是否接受專科護士培訓等。②護士對吞咽障礙病人安全進食行為：共有17個問題，“總是”“經常”“一般”“偶爾”“從不”依次計5分、4分、3分、2分、1分，總分為17～85 分，得分越高，說明臨床護士對腦卒中病人安全進食行為越得當。為保證問卷的表面效度，邀請5 位相關領域護理專家對問卷進行效度評價，問卷第2 部分條目內容效度指數（I‐CVI）值為0.90，平均量表水平的內容效度指數（S‐CVI/Ave）值為0.943。在正式調查前隨機發放問卷30 份進行預調查，顯示問卷完成情況良好。正式調查階段致函相關負責人，經知情同意后發放問卷，漏填、不填及填寫不清等視為無效問卷。本研究共收集問卷256份，剔除不合格和不完整的問卷，得到有效問卷247份，有效率回收率為96.48%。

1.3 統計學方法 問卷回收后編碼整理，錄入Excel表格，采用SPSS20.0 軟件對數據進行統計學分析。計數資料采用頻數和構成比（%）表示，定量資料用均數±標準差（）表示。單因素分析時，兩組間均數資料比較采用t檢驗，多組間計量資料均數比較時先進行方差齊性的Levene 檢驗，方差齊時，采用One‐way ANOVA 的LSD 法；方差不齊時，采用One‐Way ANOVA 的Tamhane'T2 法。采用多元逐步線性回歸分析神經內科護士對腦卒中病人安全進食行為的影響因素。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經內科護士對腦卒中病人安全進食行為一般情況 神經內科護士對腦卒中病人安全進食行為得分為（68.72±10.92）分。22.7%的護士從不對病人進行容積‐黏度進食評估，只有56 名（22.7%）護士總是在病人進食確定其一口量，95 名（38.5%）護士總是指導病人進食后清理食物殘渣，總是指導病人行吞咽功能訓練及正確處理誤吸及窒息的護士不足50%，詳見表1。

表1 神經內科護士對卒中后病人實施安全進食行為情況（n=247） 單位：例（%）

2.2 神經內科護士對卒中后病人實施安全進食行為的單因素分析 職務、工作年限、學歷、接受吞咽障礙相關培訓、接受專科護士相關培訓是護士對病人實施安全進食行為的影響因素（P<0.05），詳見表2。

表2 神經內科護士對卒中后病人實施安全進食行為的單因素分析 單位：分

2.3 影響護士對腦卒中病人安全進食行為的多因素分析 以神經內科護士對腦卒中病人安全進食行為得分作為應變量，以單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量，進行逐步多元線性回歸分析，自變量賦值見表3，分析結果顯示，是否接受相關培訓及學歷是護士對腦卒中病人安全進食行為的影響因素（P<0.05），見表4。

表3 自變量賦值方式

表4 影響護士對腦卒中病人安全進食行為的多因素分析

3 討論

神經內科護士對腦卒中病人安全進食行為一般，有待進一步提高。本研究顯示，194 名（78.54%）護士接受吞咽障礙相關培訓，但總是關注病人吞咽功能的只有48.2%，進食前評估病人吞咽功能的，包括反復唾液吞咽試驗、洼田飲水試驗等簡易床旁吞咽篩查也有部分護士在日常工作中完全沒有做。近10 年來，隨著第一批赴港專科護士的培養[6]，到目前各種形式的專科護士培養遍地開花，專科護士的數量快速增長，臨床需求也不甘落后，但人力資源并沒有得到合理配置，較多的醫院將專科護士視為一般護士，仍從事日常病房護理工作和值夜班，專科發展機會較少，造成了人才的浪費[7‐8]。本研究中，45 名專科護士中有14 名兼任護士長職務，專科護士與護士長角色重疊的扮演，使開展專科護理工作的時間不足，梁新蕊等[9]提議設立專科護士崗位，深化專科護士內涵。因此，護理管理者一方面要讓臨床護士認識到安全進食護理的重要性，提高臨床護士安全進食的行為，另一方面也要重視人力資源管理，充分發揮專科護士作用，這樣才能促進臨床護理實踐質量的提高，保證病人安全進食，預防誤吸。

進食評估并沒有引起足夠重視。容積‐黏度測試是20 世紀90 年代西班牙的Pere Clave 教授設計，主要用于吞咽障礙病人進食的風險評估。本研究顯示，大部分科室對腦卒中住院病人進行了初步的吞咽功能篩查，只有4.0%的護士從不對病人進行洼田飲水試驗，說明吞咽篩查目前得到了護士的重視。但是，本研究22.7%的護士從不對病人進行容積‐黏度進食評估，總是進行的也只有13.0%。在病人安全進食上目前缺乏系統的評估及明確的進食指導[10]。2017 年發布的中國吞咽障礙評估與治療專家共識中提到，所有的床旁進食評估都需要進行容積‐黏度測試來評估病人進食的有效性和安全性[11]。常紅等[12]研究表明，在洼田飲水試驗初篩的基礎上，通過個體化的進食評估，給予病人適合的飲食指導，可降低病人誤吸發生率，同時，也讓病人經口進食成為可能，對病人的康復有重要意義[13]。因此，在日常的護理工作中，進食評估應該引起足夠的重視，護士長可針對薄弱環節確定培訓重點，制定相應的進食評估及指導表，從而改善工作質量和病人安全[14‐15]。

本研究存在一定的局限性：首先，本次調查的問卷為研究者參考相關文獻自行編制，信效度還需要進一步驗證；其次，本研究中，男護士人數較少，未進行性別比較；神經內科護士接受專科護士培訓的種類較多，有老年專科護士、卒中康復專科護士、吞咽專科護士等，本研究中未進行分類并比較分析。因此，建議將來的研究可以對問卷做進一步完善，并進行多中心、大樣本的隨機抽樣調查，使研究結果更具說服力。

4 小結

本次調查表明，神經內科護士對腦卒中病人安全進食行為有待提高，尤其是進食評估。管理者應積極開展有針對性的教學培訓，提高護理人員對病人安全進食的認知，進而提高相關行為；神經內科護士自身也要做好職業規劃，加強學歷培訓，順應“大健康”時代的浪潮，成為更專業的護理工作者，為病人的健康貢獻力量。