運用Delphi 法構建新護士獨立上崗評價指標體系

肖 芳，熊莉娟，何 嘉，常曉梅，向御婷，李 鑫，徐晨子

［華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院（放射科）分子影像湖北省重點實驗室,湖北430030］

隨著國家的發展，護理人力資源的短缺，對護理人員的需求越來越大，新護士獨立上崗節奏加快。如何提高新護士的業務能力，培養出合格的護士以適應臨床護理需求已被醫院所重視[1]。然而，我國新護士獨立上崗準入研究缺乏，病房新護士獨立上崗的實踐標準和培訓體系缺乏統一的標準和框架結構，這在一定程度上阻礙了醫院新護士的人力資源的規范化管理，同時也影響著病房病人的護理服務質量和護理安全保障。徐海紅等[2]以勝任力為導向研究新護士崗位準入管理，將勝任力融入獨立上崗培訓中，但對決定人們行為及表現最為關鍵的內隱部分量化指標較少，且未將新護士獨立上崗勝任力形成科學合理的評價指標體系，不適于進一步推廣使用。彭麗麗等[3]i通過專家咨詢的方法構建的“基層醫院低年資護士崗位勝任力評價指標”具有很好的科學性，但未聚焦于新護士獨立上崗這一階段。本研究充分考慮新護士獨立上崗的特點以及崗位勝任的全面性，通過文獻回顧和對臨床工作者的訪談初步確立三級甲等綜合醫院病房新護士獨立上崗準入評價框架，并于2018 年7 月—10 月通過兩輪Delphi 專家咨詢法確定各指標的重要性，為三級甲等綜合醫院病房新護士的獨立上崗準入評價及能力培訓提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據研究目的和性質，選擇護理管理領域及在崗臨床護理專家為Delphi 法咨詢專家。入選標準：①護理管理專家要求具有副高級及以上職稱、10年及以上臨床護理工作經驗、5 年及以上護理管理經歷、本科及以上學歷；臨床護理教育專家要求具有中級及以上職稱、10 年及以上臨床護理工作經驗、5 年及以上護理教學經歷、本科及以上學歷；②選擇發表相關論文較多的作者，遵循自愿參加的原則。有關研究表明，專家咨詢的人數應為15～50 人[4]，考慮到失訪和無效率，最終確定了35 名專家進行函詢，結果納入咨詢專家28 人，均為女性，年齡36～56（45.32±11.00）歲；工作年限14～38（26.07±5.55）年；學歷：博士4人，碩士11人，本科13人；職稱：高級10人，副高級11人，中級7人。

1.2 方法

1.2.1 形成專家咨詢問卷 根據前期的文獻回顧，參考《新入職護士培訓大綱（試行）》[5]、護士勝任力量表(NCS)[6]、中國注冊護士能力量表[7]和護理勝任力模型[8‐12]，結合三級甲等綜合醫院臨床工作者訪談結果，初步擬定三級甲等綜合醫院新護士獨立上崗準入評價指標體系，包含4 個一級指標（基本知識、技能、臨床能力、個性特征）、14 個二級指標和52 個三級指標。三級指標中詳述了新護士獨立上崗所需勝任能力，便于臨床老師對新護士或新護士對自身的獨立上崗能力進行評價。經過課題組討論、修改，最終編制成結構化的專家咨詢問卷。問卷分為導入語、專家基本信息、指標體系判定表以及專家指標判定依據4 部分。采用Likert 5 級評分法為每個指標重要性程度進行評分，并設有專家修改意見欄，以便采集專家意見或建議。

1.2.2 專家咨詢 采用電子郵件和現場發放相結合的方式進行兩輪專家咨詢。回收第1 輪后，及時統計、分析指標重要程度評分，并整理、匯總專家意見及建議，分析其適宜性及重要性。據第1 輪專家咨詢的結果，經課題組討論進行相應調整、修改，形成第2 輪專家咨詢問卷，并以同樣的方式發放和回收問卷。通過2 輪專家咨詢，所有指標的變異系數<20%，表明專家意見趨于一致[13]。

1.2.3 指標篩選 指標篩選與調整主要依據指標重要程度評分的統計學結果和專家提出的意見或建議。刪除標準：①指標重要程度均數<3.5 分，且變異系數≥20% 或滿分比≤20%；②專家提出刪除意見比較集中。指標調整標準：指標重要程度均分≥3.5 分，但專家提出較多意見或建議。根據篩選標準，第1 輪專家咨詢后，刪除了1 個一級指標、1 個二級指標和7 個三級指標，同時新增了“應急處理能力”1 個二級指標和5個三級指標；對部分指標（一級指標1 個，二級指標5個，三級指標19 個）進行了調整，使之更準確、恰當。

1.2.4 統計學方法 使用SPSS 23.0 軟件和Excel 2013 軟件對數據進行錄入和統計分析。采用均數、標準差反映指標的重要性；采用問卷回收率反映專家的積極性，專家權威系數反映咨詢專家權威程度，變異系數和肯德爾和諧系數（Kendall's W）反映專家意見的離散程度。

2 結果

2.1 專家積極性 本研究共進行了兩輪專家咨詢。第1 輪專家咨詢問卷發放35 份，有效回收29 份，有效回收率為82.86%；其中16 名專家提出了99 條建設性意見。第2 輪專家咨詢問卷發放29 份，有效回收28份，有效回收率為96.55%；其中5 名專家提出了25 條中肯的意見。說明專家對本研究的關注度高，函詢結果可靠。

2.2 專家權威系數 專家的權威性采用權威系數（Cr）表示[14]，根據專家對方案做出判斷的依據（Ca）和專家對問題的熟悉程度（Cs）進行計算。本研究的專家咨詢Ca 均值為0.946，Cs 均值為0.850，Cr 為0.898，表明權威程度較高，結果可信。

2.3 專家意見協調程度 專家意見一致性采用Ken‐dall's W 表示[15]。兩輪專家咨詢的一級指標、二級指標、三級指標Kendall's W 系數經檢驗后均有統計學意義（P<0.01），說明專家對一級、二級、三級指標的重要性評分一致程度較高。見表1。

表1 三級甲等綜合醫院病房新護士獨立上崗準入評價指標體系

2.4 指標內容效度 本研究第1 輪專家咨詢的指標條目內容效度指數（I‐CVI）為0.621～1.000，平均內容效度指數（S‐CVI/Ave）為0.950；第2 輪專家咨詢的I‐CVI 為0.857～1.000，S‐CVI/Ave 為0.986。說明指標具有較好的內容效度。

2.5 三級甲等綜合醫院病房新護士獨立上崗準入評價指標體系 經過2 輪專家咨詢后，最終形成包含3 個一級指標、14 個二級指標和50 個三級指標的三級甲等綜合醫院病房新護士獨立上崗評價指標體系。見表2。

表2 三級甲等綜合醫院病房新護士獨立上崗準入評價指標體系

（續表）

3 討論

3.1 三級甲等綜合醫院病房新護士獨立上崗準入評價指標體系構建的科學性與可靠性 本研究采用Del‐phi 法，為了保證咨詢結果的合理性、科學性和可行性，咨詢專家涵蓋10 個三級甲等綜合醫院，且有26 名專家在該領域從業不低于15 年，其中副高級及以上職稱的專家21 名，碩士及以上的專家15 名。經過2 輪咨詢后，各指標變異系數均<20%，專家意見趨于一致。第1 輪和第2 輪問卷的有效回收率分別達到82.86%和96.55%，表明專家參與研究的積極性較高。當指標I‐CVI>0.78，S‐CVI/Ave 達到0.9，則指標具有較好的內容效度[16]。本研究制定的指標體系I‐CVI 為0.857～1.000，S‐CVI/Ave 為0.986，說明該指標體系較合適與全面。一般認為專家Cr≥0.70 為可接受信度[17]，本研究的Cr 均值為0.898，說明咨詢專家能夠客觀、全面地給出合理的修改建議。此外，在專家給出指標重要性分值的基礎上，結合指標篩選的標準和專家建議，遵循指標體系構建的原則，使指標的增減有據可依，這保證了研究結果更加科學可靠。

3.2 三級甲等綜合醫院病房新護士獨立上崗準入評價指標體系的特點 護士能力存在個體差異，而每個護士崗位由于其工作性質、環境、條件、方式的不同，對工作人員的能力、知識、技能、性格、氣質、心理素質等有不同的要求[18]。目前新護士從入職到獨立上崗期間，通常是在帶教老師的監督指導下進行工作，依賴性強。而成為一名護理工作者單獨值班后，所肩負的工作職責和責任心壓力過大，容易造成手忙腳亂。新護士的個性化差異大、臨床能力不足的情況[19]決定了其能力不同于高年資護士，尚不具備復雜重癥疾病的處理能力、較強的臨床問題分析、判斷和應對決策能力以及外語、科研、教學能力等更高層次的綜合能力。因此，本研究聚焦病房新護士獨立上崗的核心能力，以崗位勝任力模型為理論依據，從知識、能力、個性特征等方面構建了新護士獨立上崗準入評價指標體系，強調病房新護士在單獨值班時所需的綜合能力，尤其重視病房新護士的基礎知識水平，向病人提供安全、有效的護理的基礎上獨立處理與病人有關的整體護理能力以及與病房基礎工作有關的工作執行及管理能力。在本指標體系中主要體現在：①病房新護士應具備完成臨床護理工作或任務所需的基本知識與技能，新護士需在遵守法律、法規、倫理道德以及保障護理安全的基礎上，掌握護理專業知識、熟悉病房基礎工作內容，具備為病人進行基礎與專科護理操作的基本技能。②病房新護士在獨立上崗時工作的相對獨立性要求其具備完成基本的臨床護理工作或任務應該掌握護理知識運用能力以及在臨床實踐中綜合分析各種情況，應用一定技巧靈活解決臨床各常規、特殊事務，并做出正確決策的臨床實用能力。一般來說，新護士在這一階段仍然處于規范化培訓的學習期間，因此，病房新護士在主動學習能力方面要比高年資護士更為積極主動。③新護士處于護理職業生涯和進入社會工作的初級階段，對社會工作以及對職業的認知不成熟。因此，在評價新護士獨立上崗時要求其應具有個人內在的且穩定的專業素養和個人特質，包括職業素養、工作態度以及對自我的管理，這是保證新護士將已有護理知識與技能安全、有效應用于臨床的關鍵性內在因素。

3.3 構建三級甲等綜合醫院病房新護士獨立上崗準入評價指標體系的意義

3.3.1 可指導評價三級甲等綜合醫院病房新護士獨立上崗能力 對于護士能力的評價，應用最為廣泛的是注冊護士核心能力量表。近年來隨著勝任力模型在護理領域研究增多，諸多學者對護理管理者、護理教育者、臨床護理工作者及各專科護理人員的核心勝任力均提出了較為科學的評價體系。有研究者發展了新護士護理勝任力量表[20‐21]，但其主要適用于已完成兩年規范化培訓的新護士，并不適用于新護士獨立上崗準入的評價（尤其是在規范化培訓輪轉期間內）。本研究構建的三級甲等綜合醫院病房新護士獨立上崗準入評價指標體系，充分考慮了新護士規范化培訓要求與獨立上崗的區別，結合新護士自身特點和臨床護理工作的需求，具有更強的針對性。可據此構建三級甲等綜合醫院病房新護士獨立上崗勝任能力自評（他評）調查問卷（量表），以了解目前三級甲等綜合醫院病房新護士的獨立上崗能力水平，針對性地為新護士獨立上崗制定考評項目，量化指標，使考評工作程序化、簡單化，為臨床獨立上崗準入管理提供理論依據。另外，通過統一、科學、合理的新護士獨立上崗準入評價標準，可提高組織公平感，對提升護士職業認同水平具有積極意義，有利于護士人才隊伍的健康、穩定發展。

3.3.2 有助于新護士個性化確定獨立上崗時間，合理規劃職業生涯 低年資護士處于職業發展的探索階段，可塑性強，是進行職業生涯規劃指導的關鍵時期[22]。在低年資護士群體中獨立上崗護士有其必須具備的崗位職責和技術要求。目前，各專科以技術難度制定各自的獨立上崗時間，未充分考慮每個護士個性化特點，不利于個性化管理；或僅按照護士長及帶教老師的經驗判斷來確定新護士的獨立上崗時間，無法體現新護士的決策參與。因此，新入職護士可借助三級甲等綜合醫院病房新護士獨立上崗勝任能力自評（他評）調查問卷（量表）判斷自身素質和能力水平。其一，可對自身素質和能力的不足之處做到心中有數，進而自覺主動對自身不足之處加強培訓學習，縮短新護士獨立上崗準入時間；其二，可個性化確定自身獨立上崗時間，及時、合理地提出獨立上崗申請，減少無效申請，提高準入合格率。而護理管理者則可據此，簡單、清晰、全面、科學、合理地評價新護士獨立上崗的資格，正確引導新護士進行職業生涯規劃。

3.3.3 有助于加強病房新護士規范化培訓期間獨立上崗培訓內容和方法的針對性 新護士作為醫院護理人才隊伍中重要的成員，其專業的護理能力直接影響著病房護理服務質量，其技能的優劣關系著病人的安全與體驗[23]。然而，目前我國新護士獨立上崗的專業知識、技能和臨床能力相對于三級甲等綜合醫院整體護理服務的需求存在差距。在現有綜合醫院的規范化培訓中，所有新護士接受統一的臨床護理工作基礎理論、基礎知識、基本技能等培訓項目，不能很好地對新護士獨立上崗勝任力進行查漏補缺，缺乏針對性、科學有效的培訓內容和方法。本研究構建的三級甲等綜合醫院病房新護士獨立上崗準入評價指標體系，參考護理勝任力模型，包括基本知識與技能、臨床能力等顯性勝任特征以及個性特征等隱形勝任特征，涵蓋了病房日常護理工作以及事務性工作，能夠為病房新護士的獨立上崗能力培養以及三級甲等綜合醫院病房的護理工作提供理論依據。管理者也可根據獨立上崗準入考核的評價結果,評價新護士護理人力資源現狀并區分新護士的崗位勝任力,有助于制定科學、合理、有效的個性化、分層次培訓計劃。

4 小結

本研究聚焦于三級甲等綜合醫院病房新護士獨立上崗的勝任能力，具有針對性強的特點，可用于調查新護士獨立上崗的能力水平，同時也可為規范化培訓內容、方法和時間安排提供參考。經過兩輪專家咨詢，專家積極系數和權威系數較高，意見相對集中，咨詢結果可靠。不足之處是本研究為本指標體系的初步構建，還需進一步對其進行信效度檢驗，驗證其適用性后才能作為評價工具應用。