尿路造口病人參與健康照護需求評估量表的編制

惠艷紅，耿晴晴，王冬梅，陳紅霞，成 燕，王 瑩

[中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院（淄博院區），山東255300]

目前，膀胱癌已經成為我國泌尿外科最常見的惡性腫瘤，該癌癥的死亡率及發病率都位于泌尿外科腫瘤的第1 位[1]。肌層浸潤性膀胱癌目前治療的首選方法是全膀胱切除尿流改道+腹壁造口術即尿路造口術。該手術的成熟為肌層浸潤性膀胱腫瘤病人帶來了希望，但由于該手術涉及尿流改道、尿路重建、腹壁造口，改變了排尿方式，且須終身佩戴集尿袋，給病人的心理、生理、生活方式、社交生活造成了巨大的影響，嚴重影響其生活質量[2?7]。近年來，隨著病人安全問題引發的全球關注和“以病人為中心”的理念深入人心，病人參與自身健康照護對健康促進的作用日益受到重視[8]。病人參與可體現病人尊重、提高病人滿意、改善臨床結局、提升醫療質量[9]。然而，研究結果亦顯示，病人參與意向與病人參與行為不匹配，其參與的內容及參與的方式缺乏統一的標準，不利于病人參與健康照護工作的實施和管理[10?15]。因此，本研究從尿路造口病人的體驗和視角出發，通過實地觀察和訪談，探討病人參與健康照護的需求，并結合前人研究基礎，通過理論分析、德爾菲專家函詢法編制尿路造口病人參與健康照護需求評估量表并檢驗其信效度，以期為臨床醫護人員制定尿路造口病人參與健康照護方案提供參考依據，從而提高病人的參與行為，促進病人康復，提高病人的生活質量。

1 量表編制過程及方法

1.1 量表條目池的建立 本研究在病人參與理念的指導下，著眼于尿路造口病人，通過廣泛查閱和檢索國內外病人參與健康照護相關書籍、文獻，收集、整理尿路造口病人參與健康照護需求的評價內容。主要檢索數據庫PubMed、Web of Science、中國知網、萬方、維普等，中文檢索詞為“尿路造口、病人參與、健康照護、生理需求、心理需求、信息需求，情感需求、社會需求”，英文檢索詞為：“urinary tract ostomy/patient participation/health care/physiological requirements/Psychological needs/information needs/emotional needs/social needs”。并 結合14例尿路造口病人的質性訪談結果，經過小組討論，依據量表的構建原則，初步確定尿路造口病人參與健康照護需求評估量表，包括3 個維度40 個條目。

1.2 德爾菲專家函詢形成初始量表 根據德爾菲法原則，本研究選取了來自全國12 所醫院的24名專家對量表的內容進行評定。專家的入選條件為：從事泌尿外科醫療、護理工作15年以上；熟悉病人參與健康照護相關知識；取得中級以上職稱并自愿對本研究進行主動積極反饋并能夠認真填寫專家函詢問卷。其中正高級職稱5名（20.8%），副高職稱13名（54.2%），中級職稱6名（25.0%）。要求專家針對每個條目的重要性進行評分，采用Likert 5 級評分法進行重要性評分，不重要到非常重要分別計1～5 分進行評分。通過面呈或電子郵件的方式發放和回收專家咨詢表。由研究小組成員對結果進行統計分析并根據專家提出的修改意見，對函詢問卷進行整理后形成下一輪專家函詢問卷，根據專家意見的集中程度進行了兩輪函詢。每輪發放函詢問卷24 份，均回收有效問卷24 份，有效回收率均為100%。兩輪專家的權威系數分別為0.89 和0.92。采用條目重要性賦值均數>3.50 分，變異系數<25%作為篩選標準[16]，兩輪函詢后，條目的重要性賦值均數為4.23～4.96 分，變異系數為0.00%～16.82%，Kendall協調系數分別為0.42 和0.49，顯著性檢驗P<0.05；綜合數據統計結果、專家修改意見及小組討論，共剔除8個條目，增加6 個條目，修改5 個條目內容，最終得到38 個條目的初始版量表。

1.3 小樣本預調查 采用目的抽樣法，選取2017年10月—12月山東省6 所三級甲等醫院尿路造口病人30例進行預調查。在調查過程中對病人的反饋和建議做好記錄整理，并依據病人的反饋修訂和調整量表，最終構建出預試量表。具體操作步驟為由被試者自行完成量表，被試者指出不合理和不理解的項目，同時研究組人員對病人不明確或認為不合理的內容再次聽取建議和意見，研究者以此做進一步合并、修改、刪除等處理。本次預調查共修改6 個條目內容。最終形成的預調查量表，共包括3 個維度，38 個條目。

1.4 量表的信效度檢驗

1.4.1 研究對象 采用便利抽樣法，于2018年1月—12月在山東省6 所三級甲等醫院尿路造口病人中選取調查樣本共200例。納入標準：①行根治性膀胱全切+尿流改道腹壁造口術者；②病人在生活上能夠自理或部分自理者；③小學及以上文化程度；④能夠正常交流、溝通，可以獨立閱讀和理解問卷；⑤病人本人同意加入本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①自身不愿意加入本研究的病人；②存在精神疾病、意識障礙和溝通障礙；③患有其他重大疾病、不能生活自理的病人。

1.4.2 調查工具 本研究采用兩個調查工具：①病人一般資料問卷，包含病人的人口統計學資料以及病人的臨床資料；②尿路造口病人參與健康照護需求量表，包括3 個維度38 個條目。量表條目采取1～5 分制的計分方式，5 分是非常需要，4 分是需要，3 分是偶爾需要，2 分是極少需要，1 分是不需要。同時，項目都采取正向計分方式，分數越大，說明尿路造口病人參與健康照護的需求度越高。

1.4.3 資料收集 采用面對面的方式發放調查問卷，以病人自行填寫為主。量表當場發放，當場回收并進行檢查，發現漏填項目立即請病人進行補充。同時注意對病人資料的保密。

1.4.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件包對數據進行統計分析。

1.4.4.1 項目分析法篩選量表條目 ①臨界比值法：以量表測試總分的高低兩端各27%的分數作為臨界點，分成低分組和高分組，并對低分組和高分組中每個條目均值進行獨立t檢驗，以臨界比值<3 且P>0.05為條目剔除標準[17]。②相關分析法：計算量表每個條目和總分值的相關系數，刪除掉Pearson 相關系數<0.3 的條目[18]。

1.4.4.2 效度分析 ①結構效度：通過巴特利特球形檢驗和KMO、主成分分析、最大方差正交旋轉法進行探索性因子分析，保留僅在某一公因子的載荷值>0.4的條目[19]。②內容效度：通過專家評定，計算量表的內容效度指數進行評價，包括量表總的內容效度指數和各條目的內容效度指數。本研究在函詢專家中邀請從事泌尿外科臨床工作15年以上，熟悉病人參與健康照護相關知識且熟悉量表構建的9名專家作為內容效度的評價專家。采用5 級評分法，從不相關到非常相關，依次計分1～5 分，計算得出效度指數。

1.4.4.3 信度分析 采用內部一致性信度和重測信度來評價量表的信度。內部一致性采用Cronbach′s α 系數和折半信度進行評價。重測信度采用Pearson 相關系數評價。本研究回收問卷兩周后，采取便利抽樣法抽取20例已經參加實測的尿路造口病人再次參與調查問卷，計算出兩次測量分數之間的相關系數。

2 結果

2.1 研究對象一般資料情況 本研究共調查尿路造口病人200例，其有效回收問卷192 份，問卷有效回收率 為96%。其中男123例（64.06%），女69例（35.94%）；年齡<41歲24例（12.50%），41～64歲66例（34.37%）,65歲及以上102例（53.13%）；小學文化程度64例（33.33%），初中54例（28.12%），高中/中專52例（27.08%），專科/本科及以上22例（11.46%）；醫保類型：新農合58例（30.21%），居民醫保30例（15.62%），商業保險42例（21.88%），市、區醫保52例（27.08%），自費10例（5.21%）；住院次數1 次105例（54.69%），2 次60例（31.25%），3 次及以上27例（14.06%）；合并慢性病34例（17.71%），無慢性病158例（82.29%）。

2.2 量表項目分析結果 計算量表各條目的臨界比值，統計結果顯示3 個條目的決斷值小于3，予以刪除。通過相關分析法，結果顯示1 個條目的相關系數小于0.4，予以刪除，刪除此條目后，計算量表各個條目和總分值的相關系數為0.483～0.782，均大于0.40，且經檢驗差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.3 量表的效度分析結果

2.3.1 結構效度 將項目分析保留的34 個條目進行探索性因子分析，結果顯示量表的取樣適當性量數（KMO）值 為0.903，Bartlett 球形檢測 的χ2值 為10 436.72，自由度為735，具有統計學意義，說明可以進行因子分析。通過主成分分析法來抽取共同因子，采用正交旋轉法進行旋轉，在未限定因子抽取數量的情況下，共抽取出3 個特征數值超過1 的因子，解釋了65.353%的變異率。同時做碎石檢驗，碎石圖表明，至第3 個因素之后，坡度線就變得平坦，提示保留3 個因子較為理想。根據因子負荷矩陣，各個條目在各自對應因子上的因子負荷為0.503～0.761，都超過0.40 的條目篩選標準，提示3 個因素是科學可靠的。因子分析結果見表1、圖1。

表1 尿路造口病人參與健康照護需求評估量表探索性因子分析的因子載荷

（續表）

圖1 總量表因子分析碎石圖

2.3.2 內容效度 總量表的內容效度指數為0.932，量表各條目的內容效度指數為0.845～1.000。

2.4 量表的信度分析結果 量表總的Cronbach′s α 系數 為0.928，各個維度 的Cronbach′s α 系數為0.865～0.916。量表總的折半信度為0.946，各個維度的折半信度為0.901～0.938。重測調查結果顯示，量表總重測信度是0.917，各個維度的重測信度為0.851～0.897。見表2。

表2 量表的Cronbach′s α 系數、折半信度和重測信度

3 討論

3.1 量表編制過程科學合理 本研究通過文獻檢索、質性訪談、小組討論、德爾菲專家函詢編制了初始的尿路造口病人參與健康照護需求評估量表。選擇具有代表的專家是應用德爾菲法進行研究的關鍵環節。本研究選取了來自全國12 所醫院的24名專家參加本咨詢，所有專家均具有高級職稱，知識結構層次高，對該領域較為熟悉，具有良好的代表性。兩輪咨詢問卷的有效回收率均為100%，專家的積極系數較高，反映了專家對本研究的支持。專家權威系數為0.89 和0.92（均>0.8），表明專家的權威性較高[20]，保證了函詢內容的可靠性。經過兩輪專家函詢后，所有指標賦值變異系數均在25% 以下，兩輪函詢專家協調系數為0.42 和0.49，說明專家意見集中，協調程度較好，保證了量表編制的科學性及有效性。

量表條目的初篩是根據兩輪專家函詢得分及專家建議進行條目的增刪、修改和合并。另外，對預調查結果通過項目分析、因子分析進一步篩選條目，驗證該量表的信效度，最終形成了3 個維度、34 個條目的量表。在量表的編制過程中始終把握量表編制的目的性、可行性和科學性，確保量表構建的嚴謹性和合理性。

3.2 量表的信效度評價 本量表從結構效度和內容效度兩個方面對量表的效度進行評價。結構效度指的是測量結果表現出的測量值和結構間的對應程度。通常采取因子分析方法獲得對應的結構效度。本研究因子分析結果顯示，抽取了3 個特征值超過1 的因素，解釋了65.353%的變異率，量表各個條目在其對應的公因子上的負荷都大于0.4，并且各條目進入各自的維度，說明各條目在公因子的分布與量表設計時的理論框架基本相符合，說明本量表具有較好的結構效度。內容效度是指量表條目的適切性和代表性，本量表的內容效度是考察量表的維度和條目能否準確反映尿路造口病人參與健康照護需求的情況。本量表各條目的內容效度指數為0.845～1.000，總量表的內容效度指數為0.932，表明本量表的內容效度好[21]。

量表的信度是指量表工具所測得結果的一致性及穩定性程度。本研究采用內部一致性和穩定性兩方面對量表的信度進行考查。本研究總量表Cronbach′s α系數為0.928，各個維度的Cronbach′s α 系數為0.865～0.916，總量表的折半信度為0.946，各個維度的折半信度為0.901～0.938 之間，均大于0.8，說明量表信度高，具有較好的內部一致性[22?23]。重測信度考察量表的跨時間穩定性。如果兩次測量結果的一致性越高，就表明量表的重測信度越好。本研究總量表的重測信度為0.917，各維度的重測信度為0.851～0.897，大于0.7，表明量表具有較好的跨時間穩定性[24]。

3.3 量表編制的重要意義 近年來，隨著醫學模式由傳統的生物醫學模式向生物?心理?社會醫學模式轉變，“以病人為中心”的理念深入人心，病人作為醫療活動最直接、最核心的參與者，其在醫療照護過程中的作用越來越受到重視[25]。多項研究表明，病人參與自身健康照護對健康促進具有巨大影響，病人參與不僅能夠預防差錯、提高病人的合作意識和依從性、改善病人的臨床結局[26]，還能提高醫患雙方的滿意度，改善醫患關系[27]，甚至在優化醫療資源、強化衛生保健系統責任和提高衛生保健質量方面具有不可忽視的重要作用[28]。而尿路造口術作為擇期手術，病人多意識清醒、具有自理能力，且病人對于手術的目的、方式、醫院及醫生的選擇等具有一定的知情權及選擇權，使得尿路造口病人參與自身健康照護成為可能[12,29]；而且術后的造口管理、康復鍛煉及安全保障也需要病人自身的積極參與[5,30]。因此，尿路造口病人參與自身健康照護不僅具有可行性、必要性，而且其對于保障病人安全、促進病人康復等具有重要意義。

4 小結

本研究編制的尿路造口病人參與健康照護需求評估量表具有良好的信效度和適用性，測評時間較短，病人容易掌握，能為醫護人員制定尿路造口病人參與健康照護方案提供理論參考依據，使護士在護理病人過程中做到有據可依，不斷提升護理服務質量，充分落實病人參與理念，促進病人康復，構建良好的護患關系。由于條件所限，取樣地點僅限于山東省6 所三級甲等醫院，樣本量較小，建議未來的研究還需對全國各地的尿路造口病人進行調查，比較不同地域、不同文化尿路造口病人參與健康照護需求的情況，探討出一套規范、統一的尿路造口病人參與健康照護方案。