砭石穴位按摩預防后路腰椎椎間融合術后便秘的效果觀察

葉 菀 ，龐書勤，丁玉蘭，張 琳，鄭蓉婷，楊春練，陳培英

（1.廈門醫學院，福建 361000；2.福建中醫藥大學;3.廈門大學附屬第一醫院）

隨著生活和工作節奏的加快，腰椎退行性疾病近年來的發病率逐漸上升且年齡呈年輕化的趨勢[1?2]。保守治療效果不好的腰椎退行性疾病病人可選用經典的后路腰椎椎間融合術（posterior lumbar interbody fu?sion,PLIF）來進行手術治療，但由于麻醉和術后臥床等多種因素的影響，術后容易發生胃腸道功能紊亂等并發癥[3?4]。其中，最多見的術后并發癥之一是便秘，它的發生率高達80%[5]。便秘不僅使病人康復時間延長和治療成本提高，用力排便還增大了腹壓和顱內壓壓力，使病人術后康復受影響。因此，及時在PLIF 病人發生便秘之前就采取干預措施，有著非常重要的意義。目前，后路腰椎椎間融合術后便秘的治療方法多種多樣，西醫服用導瀉劑和促腸動力藥的方法易產生藥物依賴性以及損傷胃腸道等風險[6]。本研究的砭石穴位按摩作為傳統的中醫外治護理技術之一，具有方法簡便、成本低廉、安全無依賴性的特點，不僅避免了灌腸及用藥之苦，而且與針刺相比具有舒適、無副反應、病人易于接受等優勢，也體現了中醫護理的特色與有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月—2018年12月在廈門大學附屬第一醫院骨科一區和二區就診的病人作為研究對象。納入標準：①診斷為腰椎退行性疾病并在全身麻醉下行后路腰椎椎間融合術；②未合并有嚴重精神異常和認知功能障礙，自愿參加本研究并簽訂知情同意書；③術前無習慣性便秘史，無長期服用緩瀉藥物史，術前1 d 均采用利索進行常規腸道準備；④1周之內未接受按摩等相關穴位治療者；⑤年齡18～65歲的住院病人。排除標準：①近4 周內服用過促進胃動力藥等影響胃腸道功能藥物的病人；②合并有馬尾神經損傷，或伴有下肢及大小便功能障礙等脊髓壓迫神經損傷表現的病人；③既往有胃腸道手術病史、直腸等器質性病變及心、腦等重要器官嚴重原發性疾病的病人。按納入順序編號后，應用SPSS 21.0 軟件隨機分配一個數字，隨機數字1～31 為手指按摩組，32～62為砭石按摩組，63～93 為對照組。研究過程中脫落7例病例，納入指標分析共86例。入組時3 組病人性別、年齡、病程、手術時長、手術節段、病種、術前便秘癥狀總積分比較，差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性。詳見表1、表2。

表1 3 組病人的性別、手術節段、病種比較 單位：例（%）

表2 3 組病人的年齡、病程、手術時長、術前便秘癥狀總積分比較[M(P25，P75)]

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組給予骨科術后常規護理。手指按摩組在對照組的基礎上采用手指按摩支溝、中脘、天樞、氣海、足三里，手術前1 d 開始按摩，每日2次，每次每穴按摩3 min，全程21 min，連續干預8 d。砭石按摩組在對照組的基礎上采用砭石按摩支溝、中脘、天樞、氣海、足三里，手術前1 d 開始按摩，每日2次，每次每穴按摩3 min，全程21 min，連續干預8 d。具體操作如下。

1.2.1.1 穴位選擇和定位 根據《中華人民共和國國家標準·經穴部位》中的穴位定位[7]。

1.2.1.2 按摩方法 干預前由康復科針灸推拿專業副主任醫師嚴格對穴位按摩操作人員進行統一培訓，包括穴位按摩的操作要領及注意事項等，強調應按照穴位定位標準進行正確取穴，用力要求均勻、柔和，以有酸、麻等得氣感為準。培訓后按照穴位按摩考核標準進行考核，兩次考核成績平均分達到90 分以上者方可對病人進行干預、指導，干預過程中應嚴格按照研究方案對病人實施手指或砭石穴位按摩，定期召開會議，反饋穴位按摩的執行情況和研究過程中遇到的問題。操作時先用手指同身寸法定位好穴位后，手指穴位按摩予拇指螺紋面著力于穴位，垂直向下按壓，按摩手法由輕漸重，當病人局部出現酸、麻等“得氣”狀態時要稍停留3 min 后再松勁撤力，按摩順序為支溝（左側）→支溝（右側）→中脘→天樞（兩側同時按摩）→氣?！闳铮ㄗ髠龋闳铮ㄓ覀龋?，全程約21 min。砭石穴位按摩的穴位選擇、定位和按摩方法同手指按摩組，不同的是要準備由北京中孚清砭石技術公司生產的T 字形砭棒（京藥監械[準]字2011 第1270712 號，材質為泗濱砭石），予T 字形砭棒的砭尖代替手指進行按摩。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 術后首次肛門排氣時間 手術結束時間開始計時至首次肛門排氣的時間。

1.2.2.2 術后首次肛門排便時間 手術結束時間開始計時至首次肛門排便的時間。

1.2.2.3 便秘癥狀總積分 采用2017年中華中醫藥學會脾胃病分會《便秘中醫診療專家共識意見》[8]中的便秘主要癥狀評分標準來計算便秘癥狀總積分，包括排便頻率、排便費力、下墜（不盡、脹感）、腹脹、排便時間、糞便性狀的分型這6 個方面，采用0～3 分4 級評分標準，得分越高代表便秘癥狀越嚴重，6 個方面得分相加即為便秘癥狀總積分。于術前、術后第3 天和術后第6 天比較3 組病人的便秘癥狀總積分。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件包進行數據分析。計量資料正態分布并且方差齊者用均數±標準差（±s）表示并采用單因素方差分析，3 組間兩兩比較采用Tukeys?b(K)法。非正態分布者用中位數、四分位數間距[M(P25，P75)]表示并用Kruskal?WallisH秩和檢驗，3 組間兩兩比較采用Bonferroni 校正法。計數資料用例數、百分比[例(%)]表示，組間比較用χ2檢驗。3 組病人的術前、術后第3 天以及術后第6 天的便秘癥狀總積分比較采取重復測量方差分析。

2 結果

2.1 3 組病人術后首次肛門排氣時間比較 3 組病人術后首次肛門排氣時間數據不符合正態分布并且方差不齊，故采用Kruskal?WallisH非參數檢驗分析，結果為（P<0.001），說明3 組病人首次肛門排氣時間各組間比較差異均有統計學意義。3 組間兩兩比較選用Bonferroni 校正方法，結果顯示手指按摩組與砭石按摩組病人的首次肛門排氣時間差異無統計學意義（P=0.722），砭石按摩組與對照組差異有統計學意義（P<0.001），手指按摩組與對照組 病人的首次肛門排氣時間差異有統計學意義（P=0.012），詳見表3。

2.2 3 組病人術后首次肛門排便時間比較 3 組病人術后首次肛門排便時間數據符合正態分布并且方差齊，故采用單因素方差分析，結果為P<0.001，說明3組病人首次肛門排便時間各組間比較差異均有統計學意義。3 組間兩兩比較選用Tukey s?b(K)法，結果顯示手指按摩組與砭石按摩組差異有統計學意義（P<0.001）、砭石按摩組與對照組差異有統計學意義（P<0.001）、手指按摩組與對照組差異有統計學意義（P<0.001），詳見表3。

表3 3 組病人術后首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間比較 單位：h

2.3 3 組病人的便秘癥狀總積分比較 3 組病人術前、術后第3 天、術后第6 天的便秘癥狀總積分比較采取重復測量方差分析，3 組數據采用Mauchly 球形檢驗分析其是否滿足球對稱要求，檢驗結果為P>0.05，說明數據滿足球對稱性要求，選用一元方差分析進行統計處理，詳見表4。

表4 3 組病人便秘癥狀總積分比較（±s） 單位：分

表4 3 組病人便秘癥狀總積分比較（±s） 單位：分

注：F時間=78.308，P時間<0.001；F組間=38.826，P組間<0.001；F時間×組間=40.330，P時間×組間<0.001。

3 討論

3.1 砭石和手指穴位按摩均可使病人術后首次肛門排氣時間提前 后路腰椎融合術后病人由于手術原因，使胃腸功能受到一定的限制，可表現為腹脹、術后首次肛門排氣時間推遲。砭石穴位按摩和手指穴位按摩兩種按摩方法都能促進術后首次肛門排氣時間提前，這兩種按摩方法對于促進術后首次肛門排氣時間的療效相近，可能是因為穴位按摩的作用。穴位按摩可使病人的首次肛門排氣時間提前，這與張孝云等[9]的研究結果類似。后路腰椎融合術后病人便秘發生的原因多為氣血虧虛、脾胃氣機升降功能紊亂、陽明腑氣不通、三焦經氣不利。足陽明胃經經氣不利就會影響大腸的傳導功能而引起便秘，故按摩足陽明胃經的雙側天樞穴可以升清降濁，溝通人體上、下半身的氣機，使大腸之腑氣得以暢通。中脘穴與天樞穴合用可共同起到調理胃腸、升降脾胃氣機的功效。古人認為腹部疾患可首選足三里穴，足三里還能治療各種虛證，為機體的保健要穴，具有健脾益氣、通經活絡、調理中焦氣機的功能。《普濟方·針灸》還提倡大便不通刺氣海一穴和三里兩穴，氣海與足三里合用可治療氣虛及氣滯所致的腹痛、便秘。支溝為手少陽三焦經的經穴，最善“調氣”，總管全身氣機和三焦脈氣流通，可使經氣宣上導下、疏泄有常，此穴主治病癥是便秘。因此，按摩天樞、足三里、中脘、氣海和支溝，達到了健運脾胃、生發陽氣、通暢三焦的目的，無論是采用砭石按摩的方法，還是采用手指按摩的方法，都能通過穴位的刺激通調腸腑氣機，促進首次肛門排氣時間。

3.2 砭石穴位按摩可使病人術后首次肛門排便時間提前 手術創傷易導致不同程度的失血，血少則氣生不足[10]。術后氣血不足、腑氣不通就容易引起六腑之一的大腸無力傳導排泄糟粕而致首次肛門排便時間推遲。砭石穴位按摩可使病人術后首次肛門排便時間提前，這與劉兵[11]的研究結果類似。砭石穴位按摩對于促進術后首次肛門排便時間的療效比單純手指穴位按摩的療效好，可能是因為砭石具有感應增溫、遠紅外輻射波譜和超聲波脈沖效應[12?13]，應用砭石對支溝、中脘、天樞、氣海、足三里進行機械性刺激，可利用力學更深層次刺激經絡穴位，加強了單純手指穴位按摩的作用，不僅能夠增加腹部血液循環、腸黏膜神經和經絡的傳導反射，還在整體調節病人身體機能的基礎上，起到疏經通絡和調整臟腑氣血功能的作用[14]，一定程度上發揮了協同增效的作用，可更為有效地促進術后胃腸蠕動，推進糞便在腸道的運行，提前術后首次肛門排便時間，預防便秘的發生。

3.3 砭石穴位按摩可改善病人便秘癥狀總積分 本研究結果顯示，在便秘癥狀總積分方面，3 組病人時間效應差異、組間效應差異、交互效應差異有統計學意義（P<0.05），這與蔣晶紅[15]的研究結果類似。術后第3天與術前相比較，3 組的便秘癥狀總積分均升高，對照組的總積分高于手指按摩組與砭石按摩組，術后第6天與術后第3 天相比較，3 組的便秘癥狀總積分均有所下降，但只有砭石按摩組降低至術前水平，說明砭石按摩可以改善病人的便秘癥狀總積分，效果優于手指按摩組和對照組。

4 小結

綜上所述，本研究中的砭石穴位按摩作為一種無毒副作用的綠色非侵入性護理方法，利用力學和砭石的雙重作用刺激局部腧穴，達到宣通三焦氣機、調整臟腑氣血的功能，具有簡便易行、低廉有效、病人易于接受的優勢，有一定的臨床推廣價值。但本研究尚存在干預和隨訪的時間有限，未能評估砭石預防后路腰椎椎間融合術后便秘的遠期療效等不足。期望在今后的研究中，進一步探索設計更為詳細的研究方案，完善客觀的觀察指標，如胃腸激素和胃腸動力學指標檢測等實驗室指標，從而提高研究結果的可信度。