慢性傷口病人無能為力感與生活質量的相關性分析

黃 瑤，倪鵬文，謝 挺，毛蓓茜

（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海 200011）

HUANG Yao,NI Pengwen,XIE Ting,MAO Beiqian

（The Affiliated Ninth People′s Hospital,School of Medicine,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200011 China）

隨著人口老齡化進程的加速和疾病譜的改變，慢性傷口如壓瘡、糖尿病足潰瘍、血管性潰瘍、放射性潰瘍等疾病的發病率逐年上升[1]。慢性傷口不僅使病人的生理功能受到限制，傷口異味、滲出、疼痛等還影響了病人的心理健康和社交功能，同時還對病人正常的家庭關系造成負面影響[2?4]。由于慢性傷口的綜合管理通常牽涉多學科的通力合作，如血管外科、骨科、普外科、內分泌科、風濕免疫科、營養科、影像科等，而專業的創面修復中心在我國起步較晚，病人需要在多個專科門診就診，花費大量時間卻難以獲得最佳診療方案[5]。輾轉的治療經歷、缺乏有效的治療方法、不可預測的治療結局等疾病特征將會促進病人無能為力感的產生[6]。無能為力感是指一個人的行為將不會對結果產生顯著影響的一種感知，并且對近況和即將發生的事缺少控制的感知[7]。無能為力感作為一種心理社會學現象，可由健康問題或生活事件引發[8]。當個人持續感受到不論如何盡力或反應都不會影響事情的結果，長此以往無法解決問題、無法設立目標會更害怕采取行動，而表現出冷漠、憤怒或憂傷的情緒反應[9]。長久的無能為力感會使得病人低自尊、無望、絕望甚至是自我傷害，進而可能導致生活質量的下降[10]。因此研究慢性傷口病人的無能為力感將具有重要的理論意義。但目前國內文獻中罕見直接針對慢性傷口病人無能為力感的臨床報道，本研究旨在了解我國慢性傷口病人的無能為力感水平及其與生活質量的關系，為降低病人的無能為力感，提高生活質量提供新的干預切入點和參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性橫斷面研究，經上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院倫理委員會批準，采用方便抽樣方法調查2017年2月—2017年7月在上海某三級甲等醫院創面修復中心就診的慢性傷口病人。納入標準：①傷口時間≥2 周；②年齡≥18歲；③意識清楚、溝通無障礙能理解問卷內容并準確表達；④知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①處于其他合并癥急性發作期；②腫瘤傷口；③有精神疾病及認知障礙；④參與其他臨床試驗研究者。采用觀察性研究定量變量的公式進行樣本量計算[11]，在置信度為95%的水平上，當相對誤差為10%～20% 時，需要樣本量104～385例，最終共調查樣本154例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料問卷 由研究者自行設計，調查內容主要包括病人的人口社會學資料、傷口相關信息（如傷口類型、傷口病程、傷口病史、傷口嚴重程度等）。

1.2.1.2 成人無能為力感量表（Powerlessness Assess?ment Tool,PAT）原量表2009年由巴西學者Cris?tiane 等編制，適用于慢性傷口病人，且信效度良好[12]。本研究采用謝挺等修訂后的中文版成人無能為力感量表，共12 個條目2 個維度，分別是執行行為和決策能力的自我感知、察覺自我控制的情緒反應[13]。量表采取Likert 5 級評分法，每項從“從不”到“總是”計1～5 分，部分條目為反向計分項，總分12～60 分，得分越高代表病人無能為力感越強。根據得分可以將無能為力感劃分為5 個等級：12 分代表不存在無能為力感，13～24分為輕度，25～36 分為中度，37～48 分為重度，49～60分為極重度。該量表信效度良好，總體Cronbach′s α 系數為0.96，內容效度為0.88，適用于中國人群。

1.2.1.3 Cardiff 傷口影響量表(Cardiff Wound Impact Schedule,CWIS) 原量表由英國學者Price 等[14]于2004年編制而成，屬于傷口病人特異性生活質量評價量表，信效度良好。與其他生活質量測評量表的區別在于，該量表不僅評估特定現象發生的頻率，同時評估調查對象體驗該現象的壓力，能比較全面、有效地評定慢性傷口病人的生活質量。本研究采用Huang 等[15]修訂后的中文版Cardiff 傷口影響量表，共25 個條目3 個維度，分別是身體癥狀與日常生活、社會生活、幸福感。量表采取Likert 5 級評分法，正向陳述的題目其5 級相應分值是5 分、4 分、3 分、2 分、1 分；反向陳述題目則反向計分（因版權原因計算量表總分的公式需聯系原作者后獲得，故筆者不能在此公開）。量表的總分為0～100 分，得分越高代表其健康相關生活質量越好。該量表信效度良好，總體Cronbach′s α 系數為0.929，內容效度為0.877，適用于中國人群。

1.2.2 資料收集方法 調查者需先花一些時間和調查對象建立良好的關系，使調查對象處于一種放松的狀態，而不是感覺正在接受測試，并向調查對象介紹研究目的和意義，讓調查對象意識到沒有所謂的正確或者錯誤的回答。采用現場填寫問卷的方式進行調查，由經過培訓的研究人員進行問卷的發放，說明資料處理的保密和匿名性，取得調查對象知情同意并減輕他們的顧慮，使其能真實地反映病人狀態，而不是故意表現良好或糟糕的一面。調查過程中及時釋疑，問卷填寫完畢后由調查者當場收回，檢查問卷的完整性和有效性，若發現有空缺或遺漏，及時補全。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 17.0 軟件包進行統計學分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，非正態分布的計量資料采用中位數表示；計數資料以百分比表示。無能為力感和生活質量的相關性進行Pearson 相關分析，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 慢性傷口病人的一般資料 最終共調查慢性傷口病人154例，年齡為（69.01±16.55）歲，男女比為1.23∶1。病人的慢性傷口病程為1～840 個月，中位時長為3.5 個月；傷口嚴重程度情況評估中，壓瘡愈合評估表（PUSH）得分（11.57±2.94）分。傷口類型中，壓瘡為主要的傷口類型（21.4%），其他傷口類型包括下肢靜脈潰瘍（20.8%）、糖尿病足潰瘍（13.0%）及其他（放射性潰瘍、動脈性潰瘍、自身免疫性潰瘍、術后傷口不愈等，合計44.8%）。

2.2 慢性傷口病人無能為力感評分 慢性傷口病人PAT 總分16～53（34.07±10.31）分；無能為力感程度輕度、中度、重度、極重度的構成比分別為：27.9%、29.9%、33.8%、8.4%。各維度的得分情況見表1，執行行為和決策能力的自我感知維度條目均分最高。

表1 慢性傷口病人無能為力感得分情況 單位：分

2.3 慢性傷口病人疾病特異性生活質量評分 慢性傷口病人CWIS 總分27.84～77.84（53.32±10.49）分，各維度的得分情況見表2。

表2 慢性傷口病人疾病特異性生活質量得分情況 單位：分

2.4 慢性傷口病人無能為力感與生活質量的相關性分析 將病人無能為力感得分和生活質量得分進行Pearson 相關分析，結果顯示無能為力感和生活質量總分、身體癥狀和日常生活維度、社交生活維度和幸福感維度均呈負相關（P<0.05）。詳見表3。

表3 慢性傷口病人無能為力感與生活質量的相關性（r 值）

3 討論

3.1 慢性傷口病人的無能為力感需引起重視 慢性疾病病人可能在疾病的康復期或在生理功能日漸惡化時感受到對健康的不確定性，而不可預測的慢性疾病特征將會促進病人無能為力感的產生。在鼓勵病人參與自身相關醫療活動與治療決策的當今，醫護人員需重視對病人無能為力的評估和監測[16]。由于測量工具的缺乏，我國慢性疾病病人無能為力感的研究罕見報道。本研究采用漢化的成人無能為力感量表對慢性傷口病人進行了調查，結果表明病人的無能為力感得分呈中等強度，和巴西學者關于下肢潰瘍病人的研究結果相似[17]。這可能和慢性傷口病程長、難愈合、病情反復多變等有關[18]。各維度得分中，執行行為和決策能力的自我感知維度條目均分最高。這可能和病人缺乏力量來源有關，包括癥狀管理、社會支持系統、心理支持、信仰系統（希望）等，導致病人沒有興趣參與日常活動或不參與自我照顧及做決定[6]。有研究表明，利用多媒體互動光碟，強化慢性疾病病人的力量來源，可以減輕血液透析病人的無能為力感[19]。持續的無能為力感將影響病人的治療依從性和健康結局[20]，提示臨床的醫護人員在管理慢性傷口病人時，需重視病人無能為力感的評估，采用傳統教育和新興技術相結合的方法為高危人群提供適宜的信息輸入和心理支持，同時注重加強病人的社會支持系統，幫助其應對無能為力感所帶來的負面影響。

3.2 慢性傷口病人疾病特異性生活質量有待提升慢性傷口對病人產生的影響是多維度的，包括生理癥狀、心理負荷、社交受限等，因此在慢性傷口領域，生活質量比愈合率、致殘率等指標能更真實地反映護理效果。特別是對于傷口很難愈合的病人而言，生活質量的重要性更加凸顯[21]。由于慢性傷口病人可能合并其他內科疾病（如糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病等），故疾病特異性生活質量量表能更有針對性地評估傷口對病人生活質量的影響[22]。本研究結果顯示，慢性傷口病人的疾病特異性生活質量呈中等水平，其中幸福感維度得分最低。由于傷口的存在，病人將持續面臨疼痛、異味、生活方式改變、活動受限等困擾[23]。病人對于治療時間的沮喪感、治療結局的不確定感、傷口可能復發的害怕感及對家人產生的各種影響，都導致病人幸福感嚴重受挫[24]。借助疾病特異性生活質量評估工具，醫護人員能發現病人生活質量的真實水平和挖掘病人需要改善的內在需求。通過采用資源共享的方法去滿足傷口病人多方面的需求，最大程度提高病人的幸福感。

3.3 慢性傷口病人無能為力感可能對生活質量產生負面影響 已有的研究表明，病人的人口社會學變量、傷口特征、傷口癥狀和支持系統等會影響病人的生活質量，但對于病人心理健康問題對于生活質量的影響還有待深入探索[25?26]。本次研究結果顯示，慢性傷口病人的無能為力感和生活質量呈負相關（r=-0.726，P<0.01），即病人的無能為力感越強，其生活質量越差。這可能和無能為力感導致病人對治療的漠不關心或放棄，睡眠障礙、焦慮等有關[27]。此外，無能為力感還會影響病人自我護理能力和依從性，使得病人不能及時和醫護人員討論治療方案，從而導致病人不能按時復診及導致傷口愈合延遲[28?29]。當病人持續體驗無能為力感時，將無法做出疾病相關醫療決策，嚴重時會失去希望和價值感。傷口照護者應全程關注對病人無能為力感的評估，通過賦能提升病人決策能力和情緒感知，并基于病人的傷口病因提供合適的健康教育和治療方案[30]。本研究結果為未來改善慢性傷口病人生活質量的研究提供了新的證據，病人的無能為力感可能對其生活質量產生負面影響。通過有效的評估工具測量病人的無能為力感，識別高危人群，與病人一起明確及解決他們關注的問題，最終達到提升病人疾病相關生活質量的目的[31]。

4 小結

綜上所述，慢性傷口病人存在中等水平的無能為力感，且和疾病特異性生活質量呈負相關。提示臨床醫護人員應重視對慢性傷口病人無能為力感的評估和干預，通過有效賦能提升病人的決策能力和情緒感知，降低無能為力感對病人生活質量的負面影響。